Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : TUGU
KECAMATAN : CIMANGGU
KABUPATEN/KOTA : PANDEGLANG

PENGANTAR NIKAH
Nomor: 460/…../2003-Ds./IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : SATIP
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3601021201920001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeeglang,12-01-1992
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp,Cisalada
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : .............................................................................................................
b. Perempuan: Perawan, Janda : .............................................................................................................
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : ADUL
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ............................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang’
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Cisalada
Dengan seorang wanita:
Nama Lengkap dan alias : YUYUN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp,Cisalada
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tugu, 11 Oktober 2021
An.kepala Desa Tugu
Sekretaris Desa

MULYANA
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N 2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Tugu, 11 Oktober 2021

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN CIMANGGU
di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon suami : SATIP
Calon istri : SAMINAH
Hari /Tanggal/Jam : 12 Oktober 2021 jam 09:00
Tempat akad nikah : Kediaman mempelai wanita

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar nikah dari Desa/Kelurahan (N1)
2. Persetujuan Calon Mempelai (N4)
3. Fotokopi KTP Calon Mempelai, Wali, dan Saksi
4. Fotokopi Akta Kelahiran/Ijazah
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
7. .................................................................
8. ................................................................
9. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. SATIP
Lampiran VI I
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N 3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Tugu, 11 Oktober 2021

Kepada Yth.
Kepala KUA CIMANGGU
di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami: : SATIP

Istri : SAMINAH

Tanggal penetapan :

Pengadilan Agama :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasfhoto 2x3 = 2 lembar, 3x4 = 2 lembar, 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru
5. .................................................................
6. ................................................................
7. ................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN

.................................................. SATIP
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : SATIP
2. Bin : ADUL
3. Nomor Induk Kependudukan : 3601021201920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,12-01-1992
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp, Cisalada

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : SAMINAH
2. Binti : HANI
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,04-05-1998
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Kp,Kiara Payung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tugu,11 Oktober 2021

Calon Suami Calon istri

SATIP SAMINAH
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ADUL
2. Bin : SALIMAN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : ...................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ...................................................................................................
8. Alamat : Kp.Cisalada
B. 1. Nama lengkap dan alias : YUYUN
2. Binti : WASIM (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : ...................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................................
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ...................................................................................................
8. Alamat : Kp.Cisalada
Adalah ayah kandung dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : SATIP
2. Bini/Binti*) : ADUL
3. Nomor Induk Kependudukan : 360102121920001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,12-01-1992
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kp,Cisalada
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : SAMINAH
2. Bin/Binti*) : HANI
3. Nomor Induk Kependudukan : ...................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,04-05-1998

5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat :Kp.Kiara Payung
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Tugu, 11 Oktober 2021
Ayah Ibu

ADUL YUYUN
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN : .........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KABUPATEN/KOTA : .........................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................................

2. Bin/Binti*) : ..........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................................
6. Agama : ..........................................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................................
8. Alamat : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : ..........................................................................................
di : .........................................................................................
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias : ..........................................................................................
2. Bin/Binti*) : ..........................................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..........................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..........................................................................................
6. Agama : ..........................................................................................
7. Pekerjaan : ..........................................................................................
8. Alamat : ..........................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

.............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama lengkap