Lampiran V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBIMNGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N 1

KANTOR DESA /KELURAHAN : DESA MOHUNGO

KECAMATAN : TILAMUTA
KABUPATEN / KOTA : BOALEMO

PENGANTAR NIKAH
Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias : Iman Musa (Uten)

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7502041309950001
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 13 September 1995
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Desa Mohungo dusun II Tohulito
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : jejaka,
duda atau beristri ke...... : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, janda :

Adalah benar anak kandung dari pernikahan dari seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : Djamaludin Musa (Jama)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7502040808680005
Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 08 Agustus1968
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun II Tohulito, Desa Mohungo, Kec. Tilamuta, Kab. Boalemo.

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias : Jaurin Umar (Jau)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7502044301680001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 03 Januari 1968
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun II Tohulito, Desa Mohungo, Kec. Tilamuta, Kab. Boalemo.

Demikian,. surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

……………….,…………………….., 2021

Kepala Desa

Asrin Hasan Delipu

Lampiran VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBIMNGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah ………,………….,……………2021

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Boalemo
di- Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : Iman Musa dengan calon
Istri : Lisna Kadir pada
hari…...................................Tanggal…………………....jam .................bertempat di Dusun Sehat,
Desa Kenari, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai
berikut:

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotocopi akte kelahiran
5. Fotocopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 dan 4X6 = 1 lembar berlatar belakang biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal……………………… Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

............................................................................. Iman Musa

Lampiran VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBIMNGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N 3

Perihal : Pemberitahuan kehendak nikah ………,………….,……………2021

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di-……………………………………………

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami : Iman Musa
Istri : Lisna Kadir
Tanggal :
Tanggal penetapan :
Pegadilan Agama :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk dipriksa sebagai berikut :
1. Putusan Isbat
2. Fotokpoi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal……………………… Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN

............................................................................. Iman Musa

Lampiran VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBIMNGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N 4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan alias : Iman Musa ( Uten )
2. Bin : Djamaludin Musa
3. Nomor Induk Kependudukan : 7502041309950001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 13 September 1995
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun II Tohulito, Desa Mohungo, Kec. Tilamuta, Kab. Boalemo.

B. Calon Isteri :
1. Nama Lengkap dan alias : Lisna Kadir (Lisa)
2. Bin : Ishak Kadir
3. Nomor Induk Kependudukan : 7504026104010002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kenari, 21 April 2021
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum bekerja
8. Alamat : Dusun Sehat, Desa Kenari, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

….……………….,…………………….., 2021

Calon suami, Calon Istri

Iman Musa Lisna kadir

Lampiran IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBIMNGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
A 1. Nama Lengkap dan alias : Djamaludin Musa (Jama)
2. Bin : Ari Musa
3. Nomor Induk Kependudukan : 7502040808680005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 08 Agustus 1968
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun II Tohulito, Desa Mohungo, Kec. Tilamuta, Kab. Boalemo.

B 1. Nama Lengkap dan alias : Jaura Umar (Jau)

2. Bin : Umar Nangi
3. Nomor Induk Kependudukan : 7502044301680001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 03 Januari 1968
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum bekerja
8. Alamat : Dusun II Tohulito, Desa Mohungo, Kec. Tilamuta, Kab. Boalemo.

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan alias : Iman Musa ( Uten )
2. Bin : Djamaludin Musa
3. Nomor Induk Kependudukan : 7502041309950001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 13 September 1995
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun II Tohulito, Desa Mohungo, Kec. Tilamuta, Kab. Boalemo.

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan alias : Lisna Kadir
2. Bin : Ishak Kadir
3. Nomor Induk Kependudukan : 7504026104010002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kenari, 21 April 2021
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum bekerja
8. Alamat : Dusun Sehat, Desa Kenari, Kec. Lemito, Kab. Pohuwato

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan seperlunya.

…………….,……………….,…………………….., 2021

Ayah Ibu

`( Djamaludin Musa ) ( Jaura Umar )

Lampiran X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBIMNGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N 6
KANTOR DESA /KELURAHAN : …………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………..
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………..

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ………………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : ……………………………………………………………….
2. Bin/ Binti : ……………………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
5. Warganegara : ................................................................................................
6. Agama : ................................................................................................
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal :
di : ……………………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami / istri *) dari :
B. 1. Nama Lengkap dan alias : ……………………………………………………………….
2. Bin/ Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
5. Warganegara : ................................................................................................
6. Agama : ................................................................................................
7. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………………….

Demikian, Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

…….,…………………….., 20…..
Kepala Desa / Lurah

……………………………….. **)
*) Coret yang tidak perlu
**)nama terang