Ali Djajeri

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : Gribig

KECAMATAN : Gebog
KABUPATEN/KOTA : Kudus
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : …………………………………..
Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Moh Djajeri
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3319083112740082
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Kudus, 31-12-1974
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Gribig 04/III Gebog Kudus
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristeri ke ………. : Duda ( Cerai Hidup )
b. Perempuan : Perawan, janda : ……………………………………………………….
10. Nama isteri / suami terdahulu : ……………………………………………………….
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : Samiono
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat :-
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : Muntofi'ah
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat :-
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gebog, 9 Desember 2021
Kepala Desa/Lurah
Sabar Imam Sentoso

*)
Nama terang
Lampiran II
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Gebog, 9 Desember 2021
Kepada Yth.,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Gebog
di Kudus
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : Moh Djajeri dengan calon isteri : Munawaroh Pada hari Rabu Pon tanggal 12
Januari 2022 jam : 09.00 Pagi WIB bertempat di: Rumah dengan maskawin berupa :
……………………………………………………………………………...
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3 = 3 lembar dan 4x6 = 1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalaam,
Diterima tanggal …………………….. Pemohon,
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
………………………………*) Moh Djajeri
*)
Nama terang
Lampiran III
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : Moh Djajeri
2. Bin : Samiono
3. Nomor Induk Kependudukan : 3319083112740082
6. Agama : Islam
……………………………………………………….
B. Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias : Munawaroh
2. Binti : Muhtar
4. Tempat dan tanggal lahir : Jepara, 18-06-1989
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Rajekwesi 03/V Mayong Jepara
……………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Calon Suami Calon Isteri
Moh Djajeri Munawaroh
*)
Nama terang
Lampiran III

Model N3

A. Calon suami :
2. Bin : Muhtar
6. Agama : Islam
……………………………………………………….
B. Calon istri :
2. Binti : Samiono
6. Agama : Islam
……………………………………………………….
*)
Nama terang
Lampiran III

Model N3

A. Calon suami :
2. Binti : Samiono
6. Agama : Islam
……………………………………………………….
B. Calon istri :
2. Bin : Muhtar
6. Agama : Islam
……………………………………………………….

PEMERINTAH DESA GRIBIG
KECAMATAN GEBOG
KABUPATEN KUDUS
Jl. Raya Gribig No. 19 Gebog Kode Pos 59333
No.Kode Desa Gribig

3319082001
SURAT : KETERANGAN / PENGANTAR
Melaksanakan Nikah.
Nomor : 474.2 - - XII - 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan bahwa :
1. Nama : Moh Djajeri Lk/pr

2. Tempat & Tanggal lahir : Kudus, 31-12-1974
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
5. Tempat tinggal : Desa Gribig RT. 001 RW. 003 Kecamatan Gebog
Kabupaten Kudus Propinsi Jawa Tengah
6. Surat Bukti Diri : No. KTP : 3319083112740082
No. KK : 3319081105090036
7. Keperluan : Melaksanakan Nikah dengan Munawaroh
Bt. Muhtar Desa Rajekwesi 03/V Mayong Jepara
8. Berlaku mulai : 9 Desember 2021 s/d 12 Januari 2022
9. Keterangan lain-lain : Orang tersebut benar warga kami berkelakuan baik dan
Jejaka
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan .

Nomor : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Gribig, 9 Desember 2021

Mengetahui,
Tanda Tangan Pemegang Camat Gebog Kepala Desa Gribig
Moh Djajeri SABAR IMAM SENTOSO

Lampiran IV
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

A. 1. Nama lengkap dan alias : Samiono
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan :-
4. Tempat dan tanggal lahir :-
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
……………………………………………………….
B. 1. Nama lengkap dan alias : Muntofi'ah
2. Binti :-
3. Nomor Induk Kependudukan :-
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
……………………………………………………….
adalah ayah dan ibu kandung dari :
2. Bin : Samiono
6. Agama : Islam
……………………………………………………….
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
2. Bin : Muhtar
6. Agama : Islam
……………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Gebog,9 Desember 2021

Ayah Ibu
Samiono Muntofi'ah
*)
Nama terang
Lampiran V
FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN

PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N5
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUDUS
KH
L A S B ERA MA KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN GEBOG
Jl.Rahtawu No.03 Telp. (0291) 436241,e-mail : kuagebogkudus1@ygmail.com
Nomor : ………………………………. Gebog, ………………..20....

Lampiran : ……………………………….
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*)
Kepada Yth.
Calon Pengantin / Wali
………………………………….
di ……………………………….
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau
rujuk Saudara ……………………. dengan Saudari ………………………., diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan …………………
 Perkawinan Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian agar menjadi maklum.
Wassalam,
Kepala / Penghulu
…………………………..*)
*)
Nama terang
Lampiran VI
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : Gribig

KECAMATAN : Gebog
KABUPATEN : Kudus
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : …………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : Dwi Widayati
2. Bin/Binti : Supono
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-
……………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : 17 April 2011
Di : Rumah
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : Liko Abunawan
2. Bin/Binti : Samiono
6. Agama : Islam
……………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Kepala Desa Gribig
SABAR IMAM SENTOSO

*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
Lampiran VII
FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN
Model N7
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KUDUS
KH
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN GEBOG
Jl.Rahtawu No.03 Telp. (0291) 436241,e-mail : kuagebogkudus1@ygmail.com
L A S B ERA MA
Nomor : ………………………………. Gebog, ………………..20.....

Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Rekomendasi Perkawinan
KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan …………………
di ……………………….
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan

Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Nomor Paspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….
Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Nomor Paspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala/Penghulu,
…………………………*)
*)
Nama terang

Ali Djajeri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ali Djajeri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : Gribig

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Sabar Imam Sentoso

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Gebog, 9 Desember 2021

………………………………*) Moh Djajeri

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gebog, 9 Desember 2021

Calon Suami Calon Isteri

Moh Djajeri Munawaroh

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gebog, 9 Desember 2021

Calon Suami Calon Isteri

Moh Djajeri Munawaroh

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gebog, 9 Desember 2021

Calon Suami Calon Isteri

Moh Djajeri Munawaroh

No.Kode Desa Gribig

Nomor : 474.2 - - XII - 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan bahwa :

1. Nama : Moh Djajeri Lk/pr

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan .

Gribig, 9 Desember 2021

Moh Djajeri SABAR IMAM SENTOSO

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Gebog,9 Desember 2021

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN

Nomor : ………………………………. Gebog, ………………..20....

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan

Demikian agar menjadi maklum.

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

KANTOR DESA/KELURAHAN : Gribig

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Gebog, 9 Desember 2021

SABAR IMAM SENTOSO

Nomor : ………………………………. Gebog, ………………..20.....

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Anda mungkin juga menyukai