Lampiran V

Kep Dirjen Bimas Islam

Nomor. 473 Tahun 2020
Model N1

KANTOR WALI NAGARI : KAPAU ALAM PAUH DUO

KECAMATAN : PAUH DUO
KABUPATEN/KOTA : SOLOK SELATAN

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472/ /PN/WN-KAPD/VIII-2020

Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SYAFRIL AHMADI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1311060108930001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tembat dan Tanggal Lahir : Lasung Batu / 1-8-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Honorer
8. Alamat : Jorong Koto Kapau
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : jejaka, duda,
atau beristri ke : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :
1. Nama Lengkap dan alias : MUHAMMAD NALIS
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 13110606003680002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Janjang Kambing / 6-3-1968
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tani
7. Alamat : Jr.Koto Kapau
Dengan seorang Wanita :
1. Nama Lengkap dan alias : YURMANELIS
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1311066809680001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Pekan Salasa / 18-9-1968
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus RT
7. Alamat : Koto Kapau

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kapau,25 Agustus 2020

A/n WaliNagarI Kapau APD
Sekna

AHMAD RIFA’I
Lamp.VI
KeputusanDirjenBimas Islam
Nomor: 473 Tahun 2020
Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan PekanSelasa., .........................20

Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan Pauh Duo
di-
Pekan Selasa

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak Nikah untuk atas nama :
Calon suami : .............................................................
Calon Istri : ..............................................................
Hari/Tanggal/Jam :..............................................Jam ( )
Tempatakadnikah : .................................................................
NO HP Suami : .................................................................
NO HP Istri : .................................................................
Mahar : .................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantarNikahdari Nagari
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Poto copy IjaazahTerakhir
7. Paspoto 2x3=8 lembar,3x4=2 4x6=2 lembar berlatar belakang biru
8. Surat Pernyataan Izin Orang Tua dan Ninik Mamak
9. Surat Pernyataan Jejaka / Perawan
10. ……………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal .........................

Yang menerima, Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu Pemohon

.................................. .................................
Lamp.VII
KeputusanDirjenBimas Islam
Nomor: 473 Tahun 2020
Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat PekanSelasa., .......................20

Kepada Yth,
Kepala KUA KecamatanPauh Duo

DiPekanSelasa

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami : ....................................................................................
Istri : ....................................................................................
Tanggal Penentapan : ....................................................................................
Pengadilan Agama : ...................................................................................
No. HP.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai beikut :
1. Putusan Itsbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu keluarga
4. Paspoto 2x3=3 ,4x6= 2 lembar berlatar belakang biru
5. .........................................................
6. ........................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal .........................

Yang menerima, Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu Pemohon

.................................. .................................
Lamp.VIII
KeputusanDirjenBimas Islam
Nomor: 473 Tahun 2020

Model N 4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Calon suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : SYAFRI AHMADI
2. Bin : MUHAMMAD NALIS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 13110606003680002
8. 4. Tempat dan tanggal lahir : Janjang Kambing / 6-3-1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Honorer
8. Alamat : Koto Kapau
B. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias :NOVIA SETIANANDA

2. Binti : MARWAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1311025909940003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kiambang / 8-11-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Honorer
8. Alamat : Kampung Nan Limo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Kapau , 25 Agustus 2020

Calon Suami Calon Istri

SYAFRIL AHMADI NOVIA SETIANANDA

Lamp.IX
KeputusanDirjenBimas Islam
Nomor: 473 Tahun 2020
Model N 5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama Lengkap dan Alias : MUHAMMAD NALIS
2. Bin : NADIR
3.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 13110606003680002
4. Tempat dan tanggal lahir : Janjang Kambing / 6-3-1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Jorong Koto Kapau
B. 1. Nama Lengkap dan Alias : YURMANELIS
2. Binti : AJIS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1311066809680001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pekan Salasa / 18-9-1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus RT
8. Alamat : Jorong Koto Kapau
C.Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama Lengkap dan Alias : SYAFRIL AHMADI
2. Bin / binti : MUHAMMAD NALIS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1311060108930001
4. Tempat dan tanggal lahir : Lasung Batu / 1-8-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Honorer
8. Alamat : Jorong Koto Kapau
D.Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama Lengkap dan Alias : NOVIA SETIANANDA
2. Bin / binti : MARWAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1311025909940003
4. Tempat dan tanggal lahir : Kiambang / 8-11-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Honorer
8. Alamat : Kampung Nan Limo

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Kapau,25 Agustus 2020
Ayah/ Wali/ Pengampu Ibu Wali/ Pengampu

MUHAMMAD NALIS
YUSNALIS

Lamp.X
KeputusanDirjenBimas Islam
Nomor: 473 Tahun 2020
Model N6

KANTOR WALI NAGARI : KAPAU ALAM PAUH DUO

KECAMATAN : PAUH DUO
KABUPATEN/KOTA : SOLOK SELATAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ......................................................
Yang bertadatangan di bawahinimenjelaskandengansesungguhnyabahwa :
A. 1. Nama Lengkap dan Alias :.....................................................................
2. Bin / Binti : .....................................................................
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : .....................................................................
4. TempatdanTanggalLahir : .....................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................
6. Agama : .....................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Alamat : .....................................................................
.....................................................................
Telahmeninggalduniapadatangga : .....................................................................
Di : ....................................................................
Yang bersangkutanadalahsuami / istri*) dari :

B.1. Nama Lengkap dan Alias :.....................................................................

2. Bin / Binti : .....................................................................
3. NomorIndukKependudukan (NIK) : .....................................................................
4. TempatdanTanggalLahir : .....................................................................
5. Kewarganegaraan : .....................................................................
6. Agama : .....................................................................
7. Pekerjaan : .....................................................................
8. Alamat : .....................................................................
: .....................................................................
Demikian, suratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdigunakanseperlunya.

Kapau, ………….……….. 2020

Pj.WaliNagarI Kapau APD

FERRY EKA SATRIA,S.Pd

Nip:19820418200901100

*) coret yang tidakperelu

**) namalengkap