Lampiran I.

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NO. 713 TAHUN 2018. TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model. N 1.

KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : ………………………………………………

 Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa

1. Nama  : 
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)  :
3. Jenis kelamin  :
4. Tempat dan tanggal lahir  : 
5. Kewarganegaraan  : 
6. Agama  :
7. Pekerjaan  : 
8. Alamat  : 
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke :
b. Perempuan : Perawan,Janda
10. Nama istri/suami terdahulu :

 Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias  : 
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 
Tempat dan tanggal lahir  : 
Kewarganegaraan  : 
Agama  : 
Pekerjaan :
Alamat  : 

Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias  : 
Nomor Induk Kependudukan (NIK)  : 
Tempat dan tanggal lahir  : 
Kewarganegaraan  : 
Agama : 
Pekerjaan : 
Alamat : 

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untukdipergunakan sebagaimana mestinya

Sipirok, ........................... 20..

.............................................

.......................................................
Lampiran II.
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO. 713 TAHUN 2018. TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FROMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model. N 2.

Sialagundi, 31 MEI 2020.

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth :
Kepala KBRI/KJRI/KUA BATUNADUA
Di- Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon istri : NURIATI HARAHAP
dengan calon suami : MUHAMMAD ARIF SIREGAR, pada hari : Minggu Tanggal : .............................. Jam : .................... WIB
Bertampat di Desa Sianggunan Kecamatan Batang Toru Kabupaten Tapanuli Selatan .

bersama ini kami sampaikan surat-sura yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa / kelurahan. Model N1.

2. Surat Permohonan kehendak perkawainan. Model N2.
3. Surat Persetujuan Mempelai Model N3.
4. Surat Keterangan Orang Tua dari Desa / Keluarahan Model N4.
5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
6. Foto Copy Kartu Keluarag (KK).
7. Foto Copy Akte Kelahiran / Ijazah yang bersangkutan.
8. Fas Poto ukuran 2x3 = 4 Lembar, dan ukuran 4x6 = 4 Lembar, latar belakang Biru.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat di periksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Diterima Tanggal : _________________________

Yang Menerima,

Kepala KUA/ Penghulu/ PPN Luar Negeri. Wassalam,

Pemohon,

________________________________ MUHAMMAD ARIF SIREGAR

Lampiran III.
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO. 713 TAHUN 2018. TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3.
.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. Calon Istri

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga,
setuju melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Sipirok, _____________________20..

CALON SUAMI CALON ISTRI

........................................... .........................................
Lampiran IV.
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NO. 713 TAHUN 2018. TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Modek N 4.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : ABDUL MANAN SIREGAR (ALM)

2. Bin :=
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :=
4. Tempat dan Tanggal Lahir :=
5. Kewarganegaraan :=
6. Agama :=
7. Pekerjaan :=
8. Alamat :=

B. 1. Nama Lengkap dan alias : NURBASARIAH (ALM)

2. Binti :=
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :=
4. Tempat dan Tanggal Lahir :=
5. Kewarganegaraan :=
6. Agama :=
7. Pekerjaan :=
8. Alamat :=

Adalah ayah dan Ibu Kandung dari :

1. Nama Lengkap dan alias : MUHAMMAD ARIF SIREGAR.

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1203040907890001. :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : SIALAGUNDI, 09 JULI 1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : DESA SIALAGUNDI KECAMATAN SIPIROK KAB. TAPANULI SELATAN

Memberikan Izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan alias : NURIATI HARAHAP

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1277035010950004.
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : UJUNG GURAP, 10 OKTOBER 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : DESA UJUNG GURAP RT 0. RW 0 BATUNADUA PADANGSIDIMPUAN

Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan digunakan seperlunya.

Sipirok, ____________________20..

AYAH / WALI IBU / WALI

(ABDUL MANAN SIREGAR) ( NURBASARIAH )