PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KECAMATAN SIPIROK
DESA SAMPEAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HERMAN
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel. Hutasuhut, Kec. Sipirok

Dengan ini menyampaikan dengan sebenar - benarnya bahwa saya betul pemilik atas bidang tanah seluas
± 20.000 M2 ( Panjang 400 M , Lebar 50 M ) yang terletak di Wilayah Dusun Poldung Dolok, Desa
Sampean, Kecamatan Sipirok berdasarkan Surat Jual Beli pertanggal Sampean, 10 Maret 2020 .

Tanah tersebut mempunyai batas - batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : berbatasan dengan Tanah Parulian Siregar

Sebelah Timur : berbatasan dengan Tanah Panyahatan
Sebelah Selatan : berbatasan dengan Tanah Mimin / Sait Abdullah
Sebelah Barat : berbatasan dengan Tanah Kamal Asri Siregar

Bahwa Tanah tersebut benar - benar masih saya miliki / kuasai tidak dalam keadaan sengketa dan tidak
menjadi suatu hutang / tidak digadaikan.

Demikian pernyataan ini saa buat dengan sebenarnya, Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang
mengakui kepemilkan tanah tersebut serta terdapat kesalahan didalam pernyataan ini maka menjadi
tanggung jawab saya dan siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dengan tidak melibatkan aparat
pemerintah setempat ( Kepala Desa )

Sampean, 10 Maret 2020

Diketahui
Yang membuat pernyataan, Kepala Desa Sampean

HERMAN ALI THOIB SIREGAR

Saksi - saksi :

1. Sait Abdullah

2. Parulian Siregar

3. Kamal Asri Siregar

4. Muda Pane