SURAT KETERANGAN HAK MILIK

Nomor : ............................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Kec. Sipirok, Kab. Tapanuli Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………..
Umur : …… Tahun
Agama : ………………………..
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Kabupaten Tapanuli Selatan

Bahwa benar mempunyai sebuah …………… dengan berukuran ± ….. x ……… M yang
terletak di ………………………….. dengan batas-batas sbb :

Sebelah Utara berbatasan dengan : …………………………..

Sebelah Selatan berbatasan dengan : …………………………..
Sebelah Timur berbatasan dengan : …………………………..
Sebelah Barat berbatasan dengan : …………………………..

Rumah tersebut adalah benat milik nama tersebut diatas dan dinyatakan tidak dalam keadaan
sengketa ataupun sedang dalam di borohkan.

Demikian surat keterangan Hak Milik ini diperbuat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

……………,….. …………… …….

Saksi - saksi :

1. …………………………..
2. …………………………..
3. ………………………….. …………………………..

Diketahui,
…………………………..

…………………………..