SURAT PERMOHONAN PENCALONAN PERANGKAT DESA

Kepada Yth:
Ketua Panitia Pengisian Perangkat Batang Tura Julu
di -
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SONDANG POHAN

Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung Sungai, 04 - 06 - 1995
NIK : 1203040406950007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : S-1
Alamat : Dusun Tanjung Sunge, Desa Batang Tura Julu

Dengan ini mengajukan diri sebagai alon Perangkat Desa Batang Tura Julu Kecamatan
Sipirok Kabuapten Tapanuli Selatan pada Pengisian Perangkat Desa Tahun 2021.
Sebagai kelengkapan persyaratan pendaftaran Calon Perangkat Desa sebagaimana ketentuan
yang berlaku bersama ini saya sampaikan :
1. Surat Pengajuan Pencalonan ditujukan kepada Panitia Pengisian Perangkat Desa diatas
kertas segel atau bermaterai Rp. 10.000,- ;
2. Daftar Riwayat Hidup diatas kertas segel atau bermaterai Rp. 10.000,- ;
3. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas segel atau
bermaterai Rp. 10.000,- ;
4. Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun
1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia diatas kertas segel atau bermaterai Rp.
10.000,- ;
5. Fotocopy STTB/ Ijazah mulai dari pendidikan dasar sampai Pendidikan terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari pejabat yang
berwenang. ;
6. Fotocopy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Umum Daerah ;
9. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian;
10. Surat Keterangan Bebas Narkoba yang dikeluarkan oleh Badan Narkotika Nasional
(BNN) Kabupaten ;
11. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
tuntutan pidana penjara paling sedikit 5 ( lima ) tahun penjara ;
12. Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap ;
 -2-

13. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 ( enam ) Lembar.

Demikian Surat Pencalonan ini saya ajukan sebagai Sekretaris Desa, atas pertimbangannya
saya ucapkan terima kasih.

Calon Perangkat Desa,

SONDANG POHAN
 SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ....................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : ....................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya percaya dan bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama Islam yang saya anut dan taati.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan selanjutnya

Dibuat di Sarogodung
Pada tanggal Maret 2021

Calon Perangkat Desa,

....................................................................................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap : ..........................................................
2. Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................
3. NIK : ....................................................................................
4. Jenis kelamin : ....................................................................................
5. A g a m a : ....................................................................................
6. Pendidikan : ....................................................................................
7. A l a m a t : ....................................................................................
8. Status perkawinan :
9. Riwayat Pendidikan
No. Tingkat Nama Sekolah Alamat Sekolah Tahun Tamat Ket.

1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. S1
5. dst
10. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan :
No. Jabatan/Pekerjaan Mulai dan Surat Pengangkatan Ket
Nomor Tanggal Yang Mengangkat
Sampai
1 Terlampir
2 Terlampir

11. Istri/Suami :
No. Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Ket.
1
2
10. Anak :
No. Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Ket.
1
2

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan selanjutnya.

Dibuatdi ...................
Pada tanggal ..............

Calon Perangkat Desa,

..........................................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DICABUT HAK PILIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

 Nama : ..........................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilih
berdasarkan keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan Hukum yang tetap dan apabila
terbukti hak pilih saya sedang dicabut saya bersedia dibatalkan/digugurkan sebagai Calon Perangkat
Desa tanpa menuntun pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguh - sungguhnya tanpa
ada paksaan dari siapapaun untuk dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Dibuat di Kilang Papan

Pada tanggal 17 Maret 2021

Calon Perangkat Desa,

..........................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PIDANA PENJARA SELAMA 5 (LIMA) TAHUN
ATAU LEBIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..........................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Status : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karna
melakukan Tindak Pidana paling sedikit 5 ( lima ) tahun atau lebih dan apabila saya terbukti pernah
dihukum penjara karena melakukan Tindak Pidana palnig sedikit 5 (lima) tahun atau lebih saya
bersedia dibatalkan/ digugurkan sebagai Calon Perangkat Desa tanpa menuntut pihak manapun

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguh - sungguhnya tanpa
ada paksaan dari siapapaun untuk dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Dibuatdi ...................
Pada tanggal ..............

Calon Perangkat Desa,

..........................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..........................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara dan apabila terbukti saya sedang menjalin hukumuan pidana penajara saya bersedia
dibatlkan / digugurkan sebagai Calon Perangkat Desa tanpa menuntut pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguh - sungguhnya tanpa
ada paksaan dari siapapaun untuk dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Dibuat di Kilang Papan

Pada tanggal 17 Maret 2021

Calon Perangkat Desa,

..........................................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL DI DESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..........................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia tinggal di Desa tempat saya
mendaftarkan diri menjadi Calon Perangkat Desa apabila saya ditetapkan sebagai Perangkat Desa
selambat-lambatnya 1 ( satu ) tahun setelah saya dilantik sebagai Perangkat Desa Kilang
PapanKecamatan Sipirok Kabuapten Tapanuli Selatan dan apabila dikemudian hari saya terbukti
tidak memenuhi saya bersedia menerima konsekuensinya yang ditetapkan berdasarkan Keputusan
Kepala Desa Kilang Papantanpa menuntut pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguh - sungguhnya tanpa
ada paksaan dari siapapaun untuk dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Dibuat di Kilang Papan

Pada tanggal 17 Maret 2021

Calon Perangkat Desa,

..........................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDAFTAR SEBAGAI CALON PERANGKAT DESA DI DESA LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..........................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Status : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendaftar sebagi
Calon Perangkat Desa di Desa manapun pada Pengisian Perangkat Desa dan apabila terbukti saya
mendaftar sebagai Calon Perangkat Desa di Desa lain saya bersedia dibatalkan / digugurkan sebagai
calon Perangkat Desa tanpa menuntut pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguh - sungguhnya tanpa
ada paksaan dari siapapaun untuk dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Dibuatdi ...................
Pada tanggal ..............

Calon Perangkat Desa,

..........................................................
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..........................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : ....................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya saya akan selalu setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang Undang Dasar Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan apabila
dikemudian hari saya terbukti menghianatinya saya bersedia dibatalkan/ digugurkan sebagai Calon
Kepala Desa dan/atau Kepala Desa tanpa menuntut pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguh - sungguhnya tanpa
ada paksaan dari siapapaun untuk dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Dibuat di Kilang Papan

Pada tanggal 17 Maret 2021

Calon Perangkat Desa,

..........................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDAFTAR SEBAGAI ANGGOTA /PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA /
BADAN USAHA MILIK DAERAH / BADAN USAHA MILIK DESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ..........................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Status : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terdaftar sebagi
Pegawai Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah / Badan Usaha Milik Desa serta
tidak merangkap Jabatan dan apabila terbukti saya mendaftar sebagai Calon Perangkat Desa di Desa
lain saya bersedia dibatalkan / digugurkan sebagai calon Perangkat Desa tanpa menuntut pihak
manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguh - sungguhnya tanpa
ada paksaan dari siapapaun untuk dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Dibuat di ...................
Pada tanggal ..............

Calon Perangkat Desa,

..........................................................