LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR PERNIKAHAN

MODEL N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : TANAH MERAH
KECAMATAN : GUNUNG MERIAH
KABUPATEN/KOTA : ACEH SINGKIL

PENGANTAR NIKAH
Nomor : /SPW/TM/GM/AS/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
Atau Beristri Ke .......... :
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama Istri/Suami terdahulu :-

Adalah Benar Anak dari Perkawinan Seorang Pria :

Nama Lengkap dan Alias :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan seorang Wanita :

Nama Lengkap dan Alias :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanah Merah,…………………..
Pj. Kepala Kampung Tanah Merah

IRWANSYAH, S.Pd.I
Nip. 19800105 201408 1 002
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

MODEL N2
………………., ………………. 2021
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Kepada yth,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami :
Calon Suami :
Calon Istri :
Hari / Tangal / Jam : ..........................................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP Catin dan Orang Tua
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pas Foto 2x3 = 3, 3x4 = 3, 4x6 = 3 Lembar Berlatar Belakang Biru
7. Surat Izin Komandan ( Jika Calon Pengantin TNI dan POLRI )
8. Surat Keterangan Kematian dari Desa/Kelurahan ( Jika Calon Pengantin Duda/Janda Ditinggal Mati )
9. Surat Akta Cerai dari Pengadilan Agama ( Jika Calon Pengantin Sudah Cerai )
10. Surat Izin dari Pengadilan Agama Jika Calon Pengantin Wanita Ber Umur Kurang dari 19 Tahun
11. Surat Izin dari Pengadilan Agama Jika Calon Pengantin Pria Ber Umur Kurang dari 19 Tahun
12. Surat Izin dari Orang Tua/Wali Apabila Calon Pengantin Kurang Ber Umur Kurang dari 21 Tahun
13. Pendaftaran Paling Lambat 10 Hari Kerja Apabila Kurang Harus ada Izin Camat Tempat Menikah
14. Surat Rekomendasi Perkawinan dari KUA Kecamatan Bila Nikah di Luar Kecamatan Tempat Tinggal
15. Penetapan Izin Poligami dari Pengadilan Agama Bagi Suami Yang Ingin Menikah Lebih Dari Seorang
16. Izin dari Pengadilan, Dalam Hal Orang Tua, Wali, dan Pengampu Tidak Ada
17. Suntik TT dari Puskesmas atau Dokter Pemerintah Bagi Catin Wanita
18. Apabila ada Perbedaan Data Calon Pengantin dari Desa dan Data Calon Pengantin dari Dinas Kependudukan
Catatan Sipil
19. Surat Belum Pernah Menikah di Ketahui Oleh Kepala Desa

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ................................................... Wassalam,,,

Yang Menerima Pemohon
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

……………………..
.......................................................
 LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

MODEL N3
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
.
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Perkerjaan :
8. Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Tanah Merah, ……………………….

Calon Suami Calon Istri

……………………………. ……………………………….
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

MODEL N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. 1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
4. Tempat dan Tanggal Lahir :-
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-

Adalah Ayah dan Ibu Kandung/ Wali / Pengampu dari :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Memberikan Izin Kepada Anak Kami Untuk Melakukan Perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Tanah Merah, …………………………

AYAH IBU

(………………………….) (…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan di awah ini :

Nama :………..

Tempat Tgl Lahir :

Nasab :

Hubungan Nasab :

Kewarganegaraan :

Agama :

Pekerjaan : ………

Alamat :………………………………………………………………….

Adalah benar Wali Nasab dari Saudari ……………………………………… .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar apabila dikemudian hari ternyata ini tidak benar, maka
saya bertanggung jawab dihadapan pihak berwajib.

………………………………………….

( ………………………. )
Saya yang bertanda tangan di awah ini :

Nama :

Bin :

Tempat /Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan saat ini BELUM PERNAH MENIKAH
JEJAKA / PERAWAN Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan
administrasi pernikahan, sesuai dengan keputusan Dirjen Bimas Islam No : DJ.II/1142 Tahun 2013 tentang Juknis
Pengisian dan Penulisan Blangko Nikah, dengan calon Suami / Istri saya.

Nama :

Binti :

Tempat /Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
paksaan dari pihak manapun juga. Dan di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar atau palsu.
Maka saya siap untuk dituntut secara hukum menurut aturan yang berlaku dan bersedia mengganti kerugian apabila
di anggap merugikan

Tanah Merah,…………………

Wali Yang Membuat Pernyataan

( …………………………… ) ( ……………………….. )

Saksi – saksi

1. ………………………….. ( )

2. ………………………… ( )

Tanah Merah, ………………………

Pj. Kepala Kampung Tanah Merah

IRWANSYAH, S.Pd.I
Nip. 19800105 201408 1 002
Saya yang bertanda tangan di awah ini :

Nama :

Bin :

Tempat /Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan saat ini BELUM PERNAH MENIKAH
JEJAKA / PERAWAN Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan
administrasi pernikahan, sesuai dengan keputusan Dirjen Bimas Islam No : DJ.II/1142 Tahun 2013 tentang Juknis
Pengisian dan Penulisan Blangko Nikah, dengan calon Suami / Istri saya.

Nama :

Binti :

Tempat /Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat : ……………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
paksaan dari pihak manapun juga. Dan di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar atau palsu.
Maka saya siap untuk dituntut secara hukum menurut aturan yang berlaku dan bersedia mengganti kerugian apabila
di anggap merugikan

Tanah Merah,………………………………

Wali Yang Membuat Pernyataan

( ………………………………) ( ……………………………………)

Saksi – saksi

1. ………………………………. ( )

2. ……………………………… ( )

Tanah Merah,…………………………..
Pj. Kepala Kampung Tanah Merah

IRWANSYAH, S.Pd.I
Nip. 19800105 201408 1 002