Lampiran 1

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA : KANTAN DALAM
KECAMATAN : PANDIH BATU
KABUPATEN : PULANG PISAU

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: 474.2 / 79 / X / Pem.2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : RT.00 RW.00 Desa Kantan Dalam,
Kec.Pandih Batu, Kab.Pulang Pisau Provinsi Kal-Teng.
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :-
b. Perempuan: Perawan, Janda : Janda
10. Nama istri/suami terdahulu :

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Alamat : RT.00 RW.00 Desa Kantan Dalam,
Kec.Pandih Batu, Kab.Pulang Pisau Provinsi Kal-Teng.
dengan seorang wanita:
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :
7. Alamat : RT.00 RW.00 Desa Kantan Dalam,
Kec.Pandih Batu, Kab.Pulang Pisau Provinsi Kal-Teng.

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Kantan Dalam, 18 Oktober 2021

Kepala Desan Kantan Dalam

MINAR
NIAP. 161 001 107 42
 Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Kantan Dalam, 18 Oktober 2021

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Pandih Batu
di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami: xxxxx dengan calon istri: xxxxx pada hari …….….. tanggal
……/......./................... jam ………. bertempat di …………………..
……………………………………………........………………………………………….

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ....................................
8. ....................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan
dicatat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ,…………… Oktober 2021 Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. XXXXXXXXXX
*) coret yang tidak perlu
 Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : RT.00 RW.00 Desa Tahai Baru,Kec Maliku,
Kab.Pulang Pisau (Kal-Teng)

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : RT.00 RW.00 Desa Kantan Dalam,
Kec.Pandih Batu, Kab.Pulang Pisau (Kal-Teng).

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Kantan Dalam, 18 Oktober 2021

Calon Suami Calon Istri,

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
 Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N 4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal : RT.00 RW.00 Desa Kantan Dalam,
Kec.Pandih Batu, Kab.Pulang Pisau Provinsi Kal-Teng

B. 1. Nama lengkap dan alias :

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal : RT.00 RW.00 Desa Kantan Dalam,
Kec.Pandih Batu, Kab.Pulang Pisau Provinsi Kal-Teng

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:

1. Nama lengkap dan alias :
2. Bini/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal : RT.00 RW.00 Desa Kantan Dalam,
Kec.Pandih Batu, Kab. Pulang Pisau (Kal-Teng)

Memberi izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti*) :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Tempat tinggal : RT 00 RW 00, Desa Tahai Baru,
Kec.Maliku, Kab. Pulang Pisau.(Kal-teng)

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Kantan Dalam, 18 Oktober 2021

Ayah/ Wali Ibu / Wali

……………. SUWARSIH
KANTOR DESA : KANTAN DALAM
KECAMATAN : PANDIH BATU
KABUPATEN : PULANG PISAU

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.2 / 79 / X /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinngal : Desa Kantan Dalam, RT 00 RW 00, Kec. Pandih Batu
Kab. Pulang Pisau.

Adalah benar anak kandang dari pernikahan seorang :

1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : Desa Kantan Dalam, RT 00 RW 00, Kec. Pandih Batu
Kab. Pulang Pisau.

Dengan seorang Wanita :

1. Nama lengkap dan alias :

2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :
6. Tempat tinggal : Desa Kantan Dalam, RT 00 RW 00, Kec. Pandih Batu
Kab. Pulang Pisau.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Kantan Dalam, 18 Oktober 2021

Kepala Desa Kantan Dalam

M I NA R
Niap. 161 001 107 42
 SURAT PERNYATAAN PERNAH NIKAH / KAWIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Desa Kantan Dalam, RT 00 RW 00, Kec. Pandih Batu
Kab. Pulang Pisau.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar pernah Nikah / Kawin dengan An.
PRAMUJI bin SUWITO dan sekarang berstatus JANDA CERAI HIDUP dengan Akte Cerai
Nomor : 0095/AC/2021/PA.Pps.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dalam
keadaan yang sebenarnya, jika ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan peraturan dan perundang-undang yang berlaku.

DINYATAKAN DI : KANTAN DALAM

PADA TANGGAL : 18 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan,

10.000

xxxxxxxxxxxxx

Saksi-saksi :

1. PARLAN ( ..........................)
(Ketua RT 011)
2. SUGINO (...........................)
(Ketua RW 003)

Mengetahui,
Kepala Desa Kantan Dalam

MINAR
NIAP. 161 001 107 42
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH / KAWIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERI SUSENO

Tempat tanggal lahir : Kantan Dalam, 19-12-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerjaan Lainya
Alamat : Desa Kantan Dalam, RT 003 RW 001, Kec. Pandih Batu
Kab. Pulang Pisau.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar belum pernah Nikah / Kawin dengan
siapapun dan sampai sekarang masih berstatus JEJAKA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dalam keadaan
yang sebenarnya, jika ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan peraturan dan perundang-undang yang berlaku.

DINYATAKAN DI : KANTAN DALAM

PADA TANGGAL : 16 November 2021

Yang Membuat Pernyataan,

10.000

HERI SUSENO

Saksi-saksi :

3. MURIMAN ( ..........................)
(Ketua RT 003)
4. MUJIONO (...........................)
(Ketua RW 001)

Mengetahui,
Kepala Desa Kantan Dalam

MINAR
NIAP. 161 001 107 42