Lampiran I

Kep. DirJen Bimas Islam

Nomor 713 Tahun 2018
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : LABASA
KECAMATAN : TONGKUNO SELATAN
KABUPATEN/KOTA : MUNA

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / / / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ALI AZLAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7403223007980001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Labasa, 30 Juli 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Labasa, Kecamatan Tongkuno Selatan Kab. Muna
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda : Jejaka
Atau beristeri ke ………. : …………………………………………………………….
b. Perempuan : Perawan, janda : …………………………………………………………….
10. Nama isteri / suami terdahulu : …………………………………………………………….
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7403220901810001
Tempat dan tanggal lahir : Wale-ale. 09 Januari 1981
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : NUR AMINA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7403224709770001
Tempat dan tanggal lahir : Labasa, 07 September 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Labasa, Kecamatan Tongkuno Selatan Kab. Muna
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Labasa, ……Juni 2022
Kepala Desa Labasa

AHMAD JAMALUDDIN, SKM

NIP. 19770819 200604 1 016
 Lampiran II
Kep. DirJen Bimas Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan …………….. , …………… 2022

Kepada Yth.,
Kepala KUA/PENGHULU
di -
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama :
Calon suami : ALI AZLAN
Calon isteri : YERNIATI
Pada hari / tanggal / jam : ……………………………….
Tempat akad perkawinan : ……………………………….

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Akte Kelahiran
5. Foto copy Kartu Keluarga
6. Foto copy Ijazah (Jika Ada)
7. Paspoto ukuran 2x3=2 lembar, 2x3=2 lembar dan 4x6=2 lembar berlatar belakang biru
8. Foto copy KTP orang tua Catin
9. Foto copy KTP wali
10. Foto copy KTP Saksi
11. Rekomendasi Pindah dari luar kecamatan
12. Bukti pembayaran dari BRI
13. Bukti suntikan vaksin TT

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ……………………..
Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

………………………………*) ……………………………*)
 Lampiran IIIV
Kep. DirJen Bimas Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : ALI AZLAN
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan : 7403220901810001
4. Tempat dan tanggal lahir : Wale-ale. 09 Januari 1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Labasa, Kecamatan Tongkuno Selatan Kab.
Muna

B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias : YERNIATI
2. Binti : LA ODE BASIA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7472024911010001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bau-bau, 09 November 2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum bekerja
8. Alamat : Kel. Bukit Wolio Indah Kec. Wolio Kota Baubau
……………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan perkawinan. Demikian surat
persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………., ……………………….20

Calon Suami Calon Isteri

ALI AZLAN YERNIATI

 Lampiran IVV
Kep. DirJen Bimas Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Model N3
SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin : FELISIANUS
3. Nomor Induk Kependudukan : 7403220901810001
4. Tempat dan tanggal lahir : Wale-ale, 09 Januari 1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama :
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : Desa Wale-ale, Kecamatan Tongkuno Selatan Kab. Muna
……………………………………………………….
B. 1. Nama lengkap dan alias : NUR AMINA
2. Binti : LA OMPE
3. Nomor Induk Kependudukan : 7403224709770001
4. Tempat dan tanggal lahir : Labasa, 07 September 1977
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : Desa Labasa, Kecamatan Tongkuno Selatan Kab. Muna
……………………………………………………….
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ALI AZLAN
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan : 7403223007980001
4. Tempat dan tanggal lahir : Labasa, 30 Juli 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : Desa Labasa, Kecamatan Tongkuno Selatan Kab. Muna
……………………………………………………….
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : YERNIATI
2. Binti : LA ODE BASIA
3. Nomor Induk Kependudukan : 7472024911010001
4. Tempat dan tanggal lahir : Bau-bau, 09 November 2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum bekerja
8. Alamat : Kel. Bukit Wolio Indah Kec. Wolio Kota Baubau
……………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

………., ……………….. 2022

Ayah Ibu

. NUR AMINA
 KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN TRUCUK
KABUPATEN KLATEN

Nomor : ………………………………. Mandong, ………………..20....

Lampiran : ……………………………….
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*)

KepadaYth.
Calon Pengantin / Wali
…………………………………
. di
……………………………….

Dengan hormat, setelah di lakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan
atau rujuk
Saudara ……………………. Dengan Saudari ………………………., di beritahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan …………………...............
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
…………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………
…

Demikian agar dapat dimaklumi.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

…………………………..*)

*)
Nama terang
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : MANDONG

KECAMATAN : TRUCUK
KABUPATEN : KLATEN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………. 4.
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………. 8. Alamat :
……………………………………………………….
………………………………………………………. Telah meninggal dunia pada tanggal
: ………………………………………………………. Di :
……………………………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………………………. 4.
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ………………………………………………………. 8. Alamat :
……………………………………………………….
……………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

………..,………………..20….
KepalaDesa/Lurah

SARWONO,S.Pd
 Jenderal

*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang

Lampiran VII
Keputusan Direktur Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinanatau Rujuk

FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN

Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TRUCUK
KABUPATEN KLATEN

Nomor : ………………………………. ………., ………………..20.....

Lampiran : 1 (satuberkas)
Perihal : RekomendasiPerkawinan

KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ………………… di
……………………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah
dating kekantor kami seorang laki-laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
JenisKelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
NomorPaspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Nomor Paspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
 Kepala/Penghulu,

…………………………*)
*)
Nama terang