LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : TANAH MERAH

KECAMATAN : TANAH MERAH
KABUPATEN/KOTA : INDRAGIRI HILIR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : /TM-MAS/478/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : FIRMANSYAH SANDI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404101110800007
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanah Merah,11-10-1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Gg.Seni RT.002 RW.001 Tanah Merah
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke....... : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama istri/suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : SRIKANDI MAS

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404103112580046
Tempat dan tanggal lahir : Tanah Merah, 31-12-1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gg.Seni RT.002 RW.001 Tanah Merah

dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : SABARIAH

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404107112610056
Tempat dan tanggal lahir : Kuala Enok, 31-12-1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gg.Seni RT.002 RW.001 Tanah Merah

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Merah, 18 Juli 2019

Kepala Desa Tanah Merah

ZULFADLI
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SRIKANDI MAS

2. Bin : MUHAMMADONG
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404103112580046
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanah Merah, 31-12-1958
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Gg.Seni RT.002 RW.001 Tanah Merah

B. 1. Nama lengkap dan alias : SABARIAH

2. Binti : JAUHARI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404107112610056
4. Tempat dan tanggal lahir : Kuala Enok, 31-12-1961
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Gg.Seni RT.002 RW.001 Tanah Merah
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : FIRMANSYAH SANDI
2. Binti : SRIKANDI MAS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404101110800007
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanah Merah,11-10-1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Gg.Seni RT.002 RW.001 Tanah Merah

Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................

2. Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

Tanah Merah , 18 Juli 2019

Ayah Ibu

SRIKANDI MAS SABARIAH

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan Alias : FIRMANSYAH SANDI

2. Nomor Induk Kependudukan : 1404101110800007
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tanah Merah,11-10-1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Gg.Seni RT.002 RW.001 Tanah Merah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini belum
pernah menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun
hukum Negara, dan benar-benar masih Perjaka (Bujang) atau Gadis
(Perawan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaaan dari siapapun dari pihak manapun, apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya siap dituntut dengan
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia serta tidak melibatkan
pihak yang ikut menandatangani surat pernyataan ini.

Tanah Merah, 18 Juli 2019

Yang Menyatakan

Materai 6000

FIRMANSYAH SANDI

Mengetahui:

KEPALA DESA TANAH MERAH

ZULFADLI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN JENIS KELAMIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan Alias : FIRMANSYAH SANDI

2. Nomor Induk Kependudukan : 1404101110800007
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tanah Merah,11-10-1980
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Gg.Seni RT.002 RW.001 Tanah Merah

Menyatakan dengan ini bahwa saya memang benar berjenis kelamin (Laki-
Laki / Perempuan) dan data yang saya lampirkan adalah data yang sebenar-
benarnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar,
dan tanpa ada paksaaan serta tekanan dari siapapun. Apabila dikemudian hari
ternyata ini tidak benar, maka saya siap dibawa kehadapan hukum.

Tanah Merah, 18 Juli 2019

Saya yang Menyatakan / Bersumpah

Materai 6000

FIRMANSYAH SANDI

Mengetahui:

Orang Tua

Ayah Ibu

SRIKANDI MAS SABARIAH