LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : TANAH MERAH

KECAMATAN : TANAH MERAH
KABUPATEN/KOTA : INDRAGIRI HILIR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : /TM-MAS/478/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SUNDARI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404105103950001
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanah Mrah, 11-03-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Ikut Orang Tua
8. Alamat : Jl.Kesehatan RT. 006 RW. 004 Tanah Merah

9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke....... :-
b. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
10. Nama istri/suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : SYAHRIL

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404100707670002
Tempat dan tanggal lahir : Kalimantan, 07-07-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Kesehatan RT. 006 RW. 004 Tanah Merah

dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : DAHLIA

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404107112690057
Tempat dan tanggal lahir : Kuala Enok, 31-12-1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl.Kesehatan RT. 006 RW. 004 Tanah Merah

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanah Merah, 14 Agustus 2019

Kepala Desa Tanah Merah

ZULFADLI
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SYAHRIL

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404100707670002
3. Tempat dan tanggal lahir : Kalimantan, 07-07-1967
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl.Kesehatan RT. 006 RW. 004

B. 1. Nama lengkap dan alias : DAHLIA

2. Binti : HAMSI RAIS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404107112690057
4. Tempat dan tanggal lahir : Kuala Enok, 31-12-1969
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl.Kesehatan RT. 006 RW. 004
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : SUNDARI
2. Binti : SYAHRIL
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1404105103950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanah Mrah, 11-03-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Honorer
8. Alamat : Jl.Kesehatan RT. 006 RW. 004

Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................

2. Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.

Tanah Merah , 31Juli 2019

Ayah Ibu

SYAHRIL DAHLIA
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan Alias : SUNDARI

2. Nomor Induk Kependudukan : 1404105103950001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tanah Mrah, 11-03-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Honorer
8. Alamat : Jl.Kesehatan RT. 006 RW. 004 Tanah Merah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini belum
pernah menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, maupun
hukum Negara, dan benar-benar masih Gadis ( Perawan )

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaaan dari siapapun dari pihak manapun, apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya siap dituntut dengan
hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia serta tidak melibatkan
pihak yang ikut menandatangani surat pernyataan ini.

Tanah Merah, 31 Juni 2019

Yang Menyatakan

Materai 6000

SUNDARI

Mengetahui:

KEPALA DESA TANAH MERAH

ZULFADLI
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN JENIS KELAMIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan Alias : SUNDARI

2. Nomor Induk Kependudukan : 1404105103950001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tanah Mrah, 11-03-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Honorer
8. Alamat : Jl.Kesehatan RT. 006 RW. 004 Tanah Merah

Menyatakan dengan ini bahwa saya memang benar berjenis kelamin Laki-laki
dan data yang saya lampirkan adalah data yang sebenar-benarnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar,
dan tanpa ada paksaaan serta tekanan dari siapapun. Apabila dikemudian hari
ternyata ini tidak benar, maka saya siap dibawa kehadapan hukum.

Tanah Merah, 31 Juli 2019

Saya yang Menyatakan / Bersumpah

Materai 6000

SUNDARI

Mengetahui:

Orang Tua

Ayah Ibu

SYAHRIL DAHLIA