LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : BATANG BATANG DAYA

KECAMATAN : BATANG BATANG
KABUPATEN / KOTA : SUMENEP

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /435.317.102/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ILMAN FIRMANSA, S.Pd M.Si
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3529161307950001
3. Jenis Kelamin : Laki Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 13-07-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Dosen
8. Alamat : Dusun Tenggina RT. 003 RW. 010 Desa Batang Batang Daya
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :
Atau beristri ke ……. : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
c. Nama Istri / Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : M. ERPAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3529163112560004
Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 31-12-1956
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun Tenggina RT. 003 RW. 010 Desa Batang Batang Daya

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : SUNNIYA (ALM)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir : Sumenep,
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Tenggina RT. 003 RW. 010 Desa Batang Batang Daya

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Batang Batang, 20 Maret 2023

Kepala Desa Batangbatang Daya

SITI NAISA, S.Sos

LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Batang-Batang, 19 Maret 2023

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di Batang-Batang

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama:
Calon suami : MISNABI
Calon istri : ASMAWATI
Hari/Tanggal/Jam : ...............................................................
Tempat akad nikah : ...............................................................

Bersama ini kami sampaikan surat- surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Pasfoto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ………………………
8. ………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang – undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal …………………………….
Yang menerima,
Kepala KUA / PPN LN Pemohon

……………………………. ASMAWATI
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : MISNABI
2. Bin : MATSAHA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529160107761179
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 01-07-1976
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun Rongkeang Timur RT. 001 RW. 005 Desa Nyabakan Timur
Kec. Batang Batang Kab. Sumenep

B. Calon istri:
1. Nama lengkap dan alias : ASMAWATI
2. Bin : ADDU P. MAWUN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529165809770001
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 18-09-1977
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun Taroman RT. 001 RW. 012 Desa Batang Batang Daya
Kec. Batang Batang Kab. Sumenep

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Dengan surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Batang-Batang, 19 Maret 2023

Calon Suami Calon Istri

MISNABI ASMAWATI
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : M. ERPAN
2. Bin : SUIRA
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529163112560004
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 31-12-1956
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pensiunan
8. Alamat : Dusun Tenggina RT. 003 RW. 010 Desa Batang Batang Daya

B. 1. Nama lengkap dan alias : SUNNIYA (ALM)

2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep,
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Dusun Tenggina RT. 003 RW. 010 Desa Batang Batang Daya

Adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : ILMAN FIRMANSA, S.Pd M.Si
2. Bin : M. ERPAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529161307950001
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 13-07-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Dosen
8. Alamat : Dusun Tenggina RT. 003 RW. 010 Desa Batang Batang Daya
Kec. Batang Batang Kab. Sumenep
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : NURDIANA REGITASARI
2. Bin : MOHAMMAD ZAINI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529027012970003
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 30-12-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8. Alamat : JL. ARIES RT. 004 RW. 004 Desa / Kelurahan Pabian
Kec. Kota Sumenep Kab. Sumenep

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Batang Batang, 20 Maret 2023

Ayah Ibu

M. ERPAN SUNNIYA (ALM)

LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK

Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN .............................................
KABUPATEN / KOTA .................................................

Nomor : ............................................................ Batang-Batang, ............................... 20.....

Lampiran : ............................................................
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat /
penolakan kehendak nikah / rujuk*)

Kepada yth,
Calon pengantin / Wali
................................................
di ............................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran pernikahan yang diatur dalam
peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran nikah / rujuk Saudara ......................................... dengan
Saudari ......................................................... diberitahukan sebagai barikut:
Pernikahan dapat dilaksankan dengan melengkapi persyaratan:
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
Tidak dapat dilaksankan (ditolak) karen atidak melengkapi persyaratan berupa:
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala KUA / Penghulu / PPN LN

PATHOR,S.Ag.M.H.I
NIP. 196802031998031002
LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Model N8
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN
Nnomor :................/11.09.01.01/............./..........................

Pada hari ini.............................tanggal................bulan.................tahun..............bertempat di KUA Kecamatan /

KBRI / KJRI Kecamatan Batang Batang Kabupaten / Kota Sumenep Provinsi Jawa Timur telah dilakukan
pemerikasaan perkawinan terhadap :

1. Nama Calon Suami :........................................................................

2. Nama Calon Istri :........................................................................
3. Nama Wali :........................................................................
4. Rencana akad perkawinan :
a.Hari / Tanggal :........................................................................

b.Waktu :........................................................................
c.Tempat akad Perkawinan :........................................................................
5. Nama Petugas Pemeriksa :........................................................................
Nip :........................................................................
Jabatan :........................................................................

Batang-Batang,..........................
Petugas

.....................................................

Catatan :
Nomor urut pendaftaran/nomor Provinsi, Nomor Kabupaten/Kota. Nomor Kecamatan, Nomor Kelurahan Desa / Bulan /
Tahun
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2022
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N6

KANTOR DESA / KELURAHAN : Batang batang Daya

KECAMATAN : Batang-Batang
KABUPATEN / KOTA : Sumenep

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.2/ /435.317.102/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ABD WAFI
2. Bin / Binti : SAIFUDDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3528102501790001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pamekasan, 25-01-1979
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun Somor Messe RT. 004 RW. 006 Desa Batang Batang Daya
Kec. Batang Batang Kab. Sumenep

Telah meninggal dunia pada tanggal : Rabu, 11 Juli 2018

Di : Desa Batang Batang Daya

Yang bersangkutan adalah suami / istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : MISNARIYAH
2. Bin : MISNARI
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529165804960003
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 18-04-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Somor Messe RT. 004 RW. 007 Desa Batang Batang Daya
Kec. Batang Batang Kab. Sumenep

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Batang-Batang, 28 Februari 2023

Kepala Desa Batangbatang Daya

SITI NAISA, S.Sos

 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : BATANG BATANG DAYA

KECAMATAN : BATANG BATANG
KABUPATEN / KOTA : SUMENEP

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /435.317.102/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

10. Nama : NUR FIYANTI KURNIA
11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3529166711940003Z
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 27-11-1994
14. Kewarganegaraan : Indonesia
15. Agama : Islam
16. Pekerjaan : Wiraswasta
17. Alamat : Dusun Togu RT. 001 RW. 002 Desa Batang Batang Daya
18. Status perkawinan :
d. Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
Atau beristri ke ……. :
e. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
f. Nama Istri / Suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : MOHAMMAD SYIS (WALI)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3529162002010002
Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 20-02-2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Batang Batang Daya

Dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : HARIYATIK
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3529167112720008
Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 31-12-1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Batang Batang Daya

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batang Batang, 05 November 2022

Kepala Desa Batangbatang Daya

SITI NAISA,S.Sos
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Batang-Batanng, 05 November 2022

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di Batang-Batang
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama:
Calon suami : AGUSTIRANISA DWI AHADHIAN
Calon istri : NUR FIYANTI KURNIA
Hari/Tanggal/Jam : ...............................................................
Tempat akad nikah : ...............................................................

Bersama ini kami sampaikan surat- surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
9. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
10. Persetujuan calon mempelai
11. Fotokopi KTP
12. Fotokopi akte kelahiran
13. Fotokopi kartu keluarga
14. Pasfoto 2 x 3 = 3lembar berlatar belakang biru
15. ………………………
16. ………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal …………………………….
Yang menerima,
Kepala KUA / PPN LN Pemohon

PATHOR, S.Ag. M.H.I NUR FIYANTI KURNIA

NIP. 196802031998031002
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

C. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : AGUSTIRANISA DWI AHADHIAN
2. Bin : SA’AT
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529010108930003
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 01-08-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Desa Parsanga
Kec.Kota Sumenep Kab. Sumenep
D. Calon istri:
1. Nama lengkap dan alias : NUR FIYANTI KURNIA
2. Bin : JONNY KURNIAWAN, A.Ma.Pd
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529166711940003
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 27-11-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Batang Batang Daya
Kec. Batang Batang Kab. Sumenep

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Dengan surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Batang-Batang, 05 November 2022

Calon Suami Calon Istri

AGURTIRANISA DWI AHADHIAN NUR FIYANTI KURNIA

LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5
 SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
C. 1. Nama lengkap dan alias : MOHAMMAD SYIS (WALI)
2. Bin : JONNY KURNIAWAN, A.Ma.Pd
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529162002010002
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 20-02-2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat : Desa Batang Batang Daya Kec. Batang Batang

D. 1. Nama lengkap dan alias : HARIYATIK

2. Bin : ATMAYU
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529167112720008
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 31-12-1972
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Batang Batang Daya Kec. Batang Batang

Adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari:

1. Nama lengkap dan alias : NUR FIYANTI KURNIA
2. Bin : JONNY KURNIAWAN, A.Ma.Pd
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529166711940003
4. Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 27-11-1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Batang Batang Daya Kec. Batang Batang

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

E. 1. Nama lengkap dan alias : AGUSTURANISA DWI AHADHIAN
2. Bin : SA’AT
3. Nomor Induk Kependudukan : 3529010108930003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pamekasan, 01-08-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Desa Parsanga Kec. Kota Sumenep
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Batang Batang, 05 November 2022

Ayah Ibu

MOHAMMAD SYIS (WALI) HARIYATIK

LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH

Model N8

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Nomor : ........................ / 11.09.01.01 / ................ / ..................

Pada hari ini ............................... tanggal ............. bulan ................................ tahun .......................... bertempat di KUA
Kecamatan / KBRI / KJRI Kecamatan Batang-Batang Kabupaten / Kota Sumenep Provinsi Jawa Timur telah dilakukan
pemeriksaan perkawinan terhadap :

1. Nama Calon Suami : ................................................................................................

2. Nama Calon Istri : ................................................................................................
3. Nama Wali : ................................................................................................
4. Rencana akad perkawinan :
a. Hari / Tanggal : ................................................................................................
................................................................................................
b. Waktu : ................................................................................................
c. Tempat akad perkawinan : ................................................................................................
5. Nama Petugas Pemeriksa : ................................................................................................
Nip : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................

Batang-Batang, .................................
Petugas

...................................................*)

Catatan:
Nomor urut pendaftran/ nomor Provinsi. Nomor Kabupaten/ kota. Nomor Kecamatan. Nomor Kelurahan Desa/ bulan
/tahun
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Batang-Batang ......………. 20 …

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN
di Batang-Batang

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama:
Calon suami : ...............................................................
Calon istri : ...............................................................
Tanggal penetapan : ...............................................................
Pengadilan Agama : ...............................................................

Bersama ini kami sampaikan surat- surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Putusan isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Pasfoto 2 x 3 = 3lembar berlatar belakang biru
5. .....................................................................
6. .....................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ……………………………. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA / PPN LN

PATHOR,S.Ag.M.H.I ...........................................
NIP. 196802031998031002

LAMPIRAN XIII
KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH
Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN BATANG-BATANG
 KABUPATEN / KOTA SUMENEP

PENGUMUMAN NIKAH
Nomor Pemeriksaan : ..................... / 11.09.01.01 / ................ / ................

1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI

Nama : ............................................................................................
Bin : ............................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

2. CALON PENGANTIN WANITA

Nama : ............................................................................................
Bin : ............................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

3. WALI NIKAH
Nasab/ Hakim : ............................................................................................
Sebab : ............................................................................................
Nama : ............................................................................................
Bin : ............................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

4. HARI, TANGGAL, TEMPAT NIKAH

Hari : ...........................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................
Tempat : ...........................................................................................

Kepala / Penghulu / PPN LN

.............................................