PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/101/17.2003/2023
Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Banjar Rejo 30 Mei 2023
Kepala Desa Banjar Rejo
ERWANTO
MODEL N2
Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Belitang Jaya
di
Tempat
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Lurah/Model N1
2. Persetujuan calon mempelai/ Model N4
3. Foto copy KTP
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Akte Kelahiran
6. Foto copy Kartu Keluarga
7. Foto copy Kartu Imunisasi dari dokter atau Rumah Sakit,Puskesmas
8. Pasphoto layar belakang biru ukuran 2x3=4 Lembar,3x4=4 Lembar dan 4x6=2 Lembar
9. Asli Akta Cerai (bagi catin Duda / Janda cerai hidup)
10. Akte Kematian / Surat Keterangan Kematian dari Desa/Lurah/Model N6
(Bagi Catin Duda / Janda cerai mati)
11. Rekomendasi Nikah (bagi Catin dari luar Kecamatan )
12. Surat Izin Orang Tua /Model N5 (Bagi Catin yang belum berusia 21 tahun)
13. Surat Izin Nikah (Bagi Anggota TNI / Polri)
14. Dispensasi Camat (jika pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari saat pendaftaran di KUA)
15. Dispensasi Pengadilan Agama (Bagi Catin laki-laki/perempuan kurang dari 19 tahun)
16. Surat keterangan wali ghaib / putus wali dari Desa / Lurah (Bagi Catin yang tidak memiliki wali)
17. .....................................................................................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : DICKY DANUARTA
2. Bin : S WONIMAN
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608061901040002
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU TIMUR, 19-01-2004
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : RT/RW 001/001 DESA BANJAR REJO KECAMATAN
BELITANG JAYA
B. Calon Isteri
1. Nama lengkap dan alias : MEILINDA
2. Binti : BIBIT CAHYONO
3. Nomor induk kependudukan (NIK) : 1608194305050001
4. Tempat dan tanggal lahir : OKU TIMUR, 03-05-2005
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat : DESA SIDOWALUYO KECAMATAN BELITANG MULYA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dar isiapapun juga setuju untuk melangsungkan pernikahan,
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Demikianlah surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Banjar Rejo, 30 Mei 2023
S WONIMAN JULAIKAH