BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

TAHAP I
SUMBER DANA DANA DESA (DD)
TAHUN ANGGARAN 2021
NOMOR.................................................

Kegiatan : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………………………………………
Biaya : Rp. ……………………………………………………………………………..

Pada hari ini Selasa bertempat di Desa Banjar Rejo pada Tanggal Limabelas Bulan Juni Tahun Duaribu
Duapuluh Satu telah dilakukan Pemeriksaan bersama terhadap kegiatan Pembangunan yaitu Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………………………………..................................................
berdasarkan hasil Pemeriksaan bersama tersebut terdapat hal hal sebagai berikut :

1. ……………………………………………………………………………………………………...............................................
2. ……………………………………………………………………………………………………...............................................
3. ……………………………………………………………………………………………………...............................................
4. ……………………………………………………………………………………………………...............................................
5. ……………………………………………………………………………………………………...............................................
6. ……………………………………………………………………………………………………...............................................

Adapun penjelasan secara spesifik berkenaan dengan pemeriksaan bersama tersebut disajikan dalam format
terlampir.
Demikian berita acara ini kami dibuat agar pihak-pihak yang berkepentingan dapat mengetahuinya

Ditandatangani bersama

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Wakil Masyarakat

2 Wakil Pekerja

3 Kaur Pembangunan

4 Kader Tekhnik

5 Ketua PPKTD
6
7
8
9
10

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Desa Banjar Rejo

YAHMADI,SE
NIP.1971167222009061004

Tim Verifikasi Kecamatan

1. .........................................

2. .........................................
 DAFTAR ON SITE MATERIAL
DESA BANJAR REJO
TAHAP 1 TAHUN 2021

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA TOTAL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48