PANWASCAM

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KECAMATAN BELITANG JAYA
Jln. Raya Desa Panca Tunggal Kec. Belitang Jaya Kab. OKU Timur
Prov. Sumatera Selatan Kode Pos : 32382 Email : panwascam0817@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
VERIFIKASI FAKTUAL CALON PERSEORANGAN

I DATAPENGAWAS :

a. Nama/Tim Pengawas : AGUNG MANDALA PUTRA

b. Jabatan : PKD

c. Alamat/Domisili : ARGO MULYO

II KEGIATAN
PENGAWASAN

a. Tahapan yang : Verifikasi faktual dukungan bakalan pasangan calon

diawasi perseorangan

b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis,

investigasi)

c. Pihak yang diawasi : PPS

d. : Hari : Selasa
Tanggal : 30
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Waktu/Jam : (09.00 s/d 17.00)
Tempat : Desa Argo Mulyo

III URAIAN HASIL PENGAWASAN:

Dari pengawasan terhadap verifikasi factual sebanyak 19 orang terdapat 10 orang yang
 dinyatakan TMS , 9 orang dinyatakan MS 5 Mengisi From BA.5-KWK
IV DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak ada
V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN:
a. Tempat Kejadian : …………………………..………………
b. Waktu Kejadian : …………………………..………………
c. Nama Pelaku : …………………………..………………
d. Status Pelaku : …………………………..………………
VI URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN DALAM
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN:
………………………………..
…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
VII SAKSI-SAKSI
a. Nama Pertama : ...................................................................
b. Nama Kedua : ……………………………………………

VIIII BUKTI PENDUKUNG

a. …………………………….…………………………….………………
b. …………………………….…………………………….………………

Argo Mulyo, 30 Juni 2020

Pengawas,

AGUNG MANDALA PUTRA