Data Calon Temanten Kebondalem Kidul

DATA CALON TEMANTEN
KEBONDALEM KIDUL
Desa : JOHO
Nama Kepa Desa : Sumarmo
Tempat Nikah : Sentul RT 06/08 Kebondalem Kidul Prambanan
Hari Pernikahan : AHAD
A CALON SUAMI B
Nama (calon suami) : WAHYU NURYANTO
Bin : Suyamto Mugiharjo
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3310082209930003
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 22/09/1993
Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dompyongan RT/RW 25/13 Jogonalan Klaten
Status : Jejaka
Nama Mantan Istri :
Nomor HP :
ORANG TUA CALON SUAMI
1 AYAH
Nama orang tua (ayah) : Suyamto Mugiharjo
Bin : Yoso Suwarno
Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 03 - 12 - 1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
IBU :
Nama orang tua (ibu) : Mugiyem Mugiharjo
Bint : Yoso Sudarmo
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian lepas
CALON TEMANTEN
BONDALEM KIDUL
Nomor Surat : 474.2/04/I/2019
Tanggal Surat : Joho, 30 Januari 2019
Tanggal Pelaksanaan : 31 Maret 2019
Jam Pelaksanaan : 10.00
CALON ISTRI
Nama (calon suami) : MENIK ENDARWATI
Bint : Jono Rochim
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : KlATEN, 21 - 04 - 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Somoragen RT/RW 16/06 Joho Prambanan
Status : Perawan
Nama Mantan Suami :
Nomor HP :
ORANG TUA CALON ISTRI
AYAH
Nama orang tua (ayah) : Jono Rochim
Bin : Sukardi
Tempat dan tanggal lahir : KlATEN, 28 - 001 - 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
IBU :
Nama orang tua (ibu) : Tunarni
Bint : Adi Suwarno
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIRJEND BIMAS ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAW
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
KANTOR DESA/KELURAHAN : JOHO

KECAMATAN : PRAMBANAN
KABUPATEN/KOTA : KLATEN
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/04/I/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya :

1 Nama : MENIK ENDARWATI
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3310016104950003
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Tempat dan tanggal lahir : Perempuan
5 Kwarganegaraan : KlATEN, 21 - 04 - 1995
6 Agama : Indonesia
7 Pekerjaan : Islam
8 Alamat : Somoragen RT/RW 16/06 Joho Prambanan
9 Status Perkawinan
a. Laki – laki : jejaka, duda :
b. Perempuan : perawan, janda : 0
10 Nama istri/suami terdahulu : 0
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1 Nama lengkap dan alias : Jono Rochim
3 Tempat dan tanggal lahir : KlATEN, 28 - 001 - 1959
4 Kwarganegaraan : Indonesia
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Dengan seorang wanita :

1 Nama lengkap dan alias : Tunarni
3 Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 29 - 10 - 1960
5 Agama : Islam
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan, untuk dipergunakan
sebagaimanan mestnya.
Joho, 30 Januari 2019

Kepala Desa JOHO
Sumarmo
LAMPIRAN II
TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN DAN RUJUK
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Prambanan
di Prambanan
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami WAHYU NURYANTO calon istri MENIK ENDARWATI
pada hari AHAD tanggal 31 Maret 2019 jam 10.00 bertempat di
Sentul RT 06/08 Kebondalem Kidul Prambanan
Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :
1 Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2 Persetujuan calon mempelai
3 Foto copy KTP
4 Foto copy akte kelahiran
5 Foto copy kartu keluarga
6 Pas foto ukuran 2x3 = 4 berlatar belakang biru
7
8
9
10
Diterima tanggal : Joho, 30 Januari 2019

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
M. FARCHAN KHOIRI MENIK ENDARWATI

NIP. 196606012007011044
LAMPIRAN III
FORMULIR PERSETUJUAN MEMPELAI
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Calon suami :
1 Nama lengkap dan alias : WAHYU NURYANTO
2 Bin : Suyamto Mugiharjo
4 Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 22/09/1993
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Karyawan Swasta
8 Alamat : Dompyongan RT/RW 25/13 Jogonalan Klaten
B. Calon istri :
1 Nama lengkap dan alias : MENIK ENDARWATI
2 Bint : Jono Rochim
6 Agama : Islam
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya.
Prambanan,
Calon Suami Calon Istri
WAHYU NURYANTO MENIK ENDARWATI

LAMPIRAN IV
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT IZIN ORANG TUA

A 1 Nama lengkap dan alias : Jono Rochim
2 Bin : Sukardi
6 Agama : Islam
B 1 Nama lengkap dan alias : Tunarni

2 Bint : Adi Suwarno
6 Agama : Islam
Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1 Nama lengkap dan alias : MENIK ENDARWATI
2 Bin : Jono Rochim
6 Agama : Islam
Demikian surat izin dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

Ayah Ibu
Jono Rochim Tunarni
LAMPIRAN I
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
KANTOR DESA/KELURAHAN : JOHO

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/04/I/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya :

1 Nama : WAHYU NURYANTO
3 Jenis Kelamin : Laki - laki
6 Agama : Islam
9 Status Perkawinan
a. Laki – laki : jejaka, duda :
b. Perempuan : perawan, janda : Jejaka
10 Nama istri/suami terdahulu : 0
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1 Nama lengkap dan alias : Suyamto Mugiharjo
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Yoso Suwarno
3 Tempat dan tanggal lahir : 3310080312610004
4 Kwarganegaraan : Klaten, 03 - 12 - 1961
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Petani
Dengan seorang wanita :

1 Nama lengkap dan alias : Mugiyem Mugiharjo
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan : Buruh Harian lepas
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan, untuk dipergunakan
sebagaimanan mestnya.
Kepala Desa Sengon
Sumarmo
LAMPIRAN IV
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT IZIN ORANG TUA

A 1 Nama lengkap dan alias : Suyamto Mugiharjo
2 Bin : Yoso Suwarno
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Petani
B 1 Nama lengkap dan alias : Mugiyem Mugiharjo

2 Bint : Yoso Sudarmo
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Buruh Harian lepas
Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1 Nama lengkap dan alias : WAHYU NURYANTO
2 Bin : Suyamto Mugiharjo
6 Agama : Islam
Demikian surat izin dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.

Ayah Ibu
Suyamto Mugiharjo Mugiyem Mugiharjo

LAMPIRAN VI
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONDALEM KIDUL

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/04/I/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
A 1. Nama lengkap dan alias : 0

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kwarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Telah meninggal dunia pada :

Di :
Yang bersangkutan adalah suami/istri dari
B 1. Nama lengkap dan alias : WAHYU NURYANTO
2. Bint : Suyamto Mugiharjo
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3310082209930003
4. Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 22/09/1993
5. Kwarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dompyongan
Klaten
RT/RW 25/13 Jogonalan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Kepala Desa
Sumarmo
MODEL N6
TRI
LAMPIRAN VI
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONDALEM KIDUL

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/04/I/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
A 1. Nama lengkap dan alias : 0

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kwarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Telah meninggal dunia pada :

Di :
Yang bersangkutan adalah suami/istri dari
B 1. Nama lengkap dan alias : MENIK ENDARWATI
2. Bint : Jono Rochim
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3310016104950003
4. Tempat dan tanggal lahir : Perempuan
5. Kwarganegaraan : KlATEN, 21 - 04 - 1995
6. Agama : Indonesia
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Somoragen RT/RW 16/06 Joho Prambanan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Kepala Desa
Sumarmo
MODEL N6
MI/ISTRI
TRI
DATA CALON TEMANTEN
Desa : JOHO
Nomor Pendaftaran :
Tanggal Daftar :
Nomor HP :0 0
Calon Suami : CALON ISTRI : :

Nama (calon suami) : WAHYU NURYANTO Nama (calon suami) : MENIK ENDARWATI
Bin : Suyamto Mugiharjo Bint : Jono Rochim

NIK : 3310082209930003 NIK : 3310016104950003
Jenis Kelamin : Laki - laki Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 22/09/1993 Tempat dan tanggal lahir : KlATEN, 21 - 04 - 1995
Kwarganegaraan : Indonesia Kwarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dompyongan RT/RW 25/13 JogAlamat : Somoragen RT/RW 16/06 Joho Prambanan
Status : Jejaka Status : Perawan

Nama Mantan Istri :0 Nama Mantan Suami :0
:
ORANG TUA CALON SUAMI ORANG TUA CALON ISTRI
AYAH AYAH
Nama orang tua (ayah) : Suyamto Mugiharjo Nama orang tua (ayah) : Jono Rochim
Bin : Yoso Suwarno Bin : Sukardi
NIK : 3310080312610004 NIK : 3310012801590001
Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 03 - 12 - 1961 Tempat dan tanggal lahir : KlATEN, 28 - 001 - 1959
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dompyongan RT/RW 25/13 Alamat : Somoragen RT/RW 16/06 Joho Prambanan
Jogonalan Klaten
IBU : IBU :
Nama orang tua (ibu) : Mugiyem Mugiharjo Nama orang tua (ibu) : Tunarni
Bint : Yoso Sudarmo Bint : Adi Suwarno
NIK : 3310085312600001 NIK : 3310016910600002
Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 13 - 12 - 1960 Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 29 - 10 - 1960
Pekerjaan : Buruh Harian lepas Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dompyongan RT/RW Alamat : Somoragen RT/RW 16/06 Joho Prambanan
25/13 Jogonalan Klaten
Joho Prambanan
Joho Prambanan
06 Joho Prambanan

Data Calon Temanten Kebondalem Kidul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Calon Temanten Kebondalem Kidul

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA CALON TEMANTEN

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : JOHO

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

Joho, 30 Januari 2019

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Diterima tanggal : Joho, 30 Januari 2019

M. FARCHAN KHOIRI MENIK ENDARWATI

FORMULIR PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

WAHYU NURYANTO MENIK ENDARWATI

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

B 1 Nama lengkap dan alias : Tunarni

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

Joho, 30 Januari 2019

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : JOHO

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

B 1 Nama lengkap dan alias : Mugiyem Mugiharjo

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

Joho, 30 Januari 2019

Suyamto Mugiharjo Mugiyem Mugiharjo

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONDALEM KIDUL

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A 1. Nama lengkap dan alias : 0

Telah meninggal dunia pada :

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

KANTOR DESA/KELURAHAN : KEBONDALEM KIDUL

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A 1. Nama lengkap dan alias : 0

Telah meninggal dunia pada :

Calon Suami : CALON ISTRI : :

Bin : Suyamto Mugiharjo Bint : Jono Rochim

Status : Jejaka Status : Perawan

Anda mungkin juga menyukai