Blangko Perkawinan Kua

MASTER DATA PERK
DATA KUA
NAMA KUA
KECAMATAN
KABUPATEN
DATA SURAT
Nama Desa/Kelurahan :
Nama Kades/Lurah :
Nomor Surat :
Tanggal Surat :
DATA CATIN PRIA
Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Jenis Kelamin :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Status Perkawinan :
JIKA DUDA
Nama mantan istri :

Bin :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Meninggal tanggal tanggal :

Tempat meninggal dunia di :
DATA AYAH DAN IBU CATIN PRIA
Nama Ayah
Bin
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Nama Ibu
Binti
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
MASTER DATA PERKAWINAN
DATA KUA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KEBUMEN

Kebumen
Kebumen
DATA SURAT
Bumirejo
Muh. Nandir, SE
.
11 Maret 2020
DATA CATIN PRIA
AHMAD FIRDAUSI
330512
Laki-laki
Kebumen, 30 November 1996
Indonesia
Islam
Swasta
Gg. Beringin RT 02/05 Bumirejo
Kec. Kebumen Kab. Kebumen
Jejaka
-
Jarwo
3305237612670001
Kebumen, 21 Juni 1985
Indonesia
Islam
Swasta
Kuwarisan RT 02/05
Kutowinangun Kebumen
Tuesday, January 12, 2010
RSUD Kebumen
BU CATIN PRIA
Asrofi Hamid
H. Nurhamid
330512
Kebumen, 17 November 1954
Indonesia
Islam
Buruh Harian Lepas
Marwiyah
Hasyim
330512
Kebumen, 18 Januari 1959
Indonesia
Islam
Buruh Harian Lepas
A PERKAWINAN
DATA PETUGAS
Nama Kepala KUA -

NIP NIP. 197307
Tempat tugas KUA Kutowinangun
RENCANA PERNIKAHAN
Hari : Sabtu Wage

Tanggal : 30 November 2019
Waktu : 07.00
Tempat : Tamanwinangun RT 01/07 Kec. Kebumen Kab. Kebumen
DATA CATIN WANITA
Nama : NAELY KHABIBAH

Nomor Induk Kependudukan : 330512
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 15 Januari 1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Tamanwinangun RT 01/07
Status Perkawinan : Perawan
JIKA DUDA
Nama mantan Suami : -

Bin : Hermanto
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 21 Juni 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kuwarisan RT 02/05
Meninggal tanggal tanggal : Tuesday, January 12, 2010
Tempat meninggal dunia di : RSUD Kebumen
DATA AYAH DAN IBU CATIN WANITA
Nama Ayah Nur Iman

Bin Dulcharis
Nomor Induk Kependudukan 330512
Tempat dan tanggal lahir Kebumen, 30 Nopember 1958
Kewarganegaraan Indonesia
Agama Islam
Pekerjaan Pedagang
Alamat Tamanwinangun RT 01/07
Nama Ibu Romelah

Binti Darubi
Nomor Induk Kependudukan 3305127
Tempat dan tanggal lahir Purworejo, 31 Oktober 1962
Kewarganegaraan Indonesia
Agama Islam
Pekerjaan PNS
Alamat Tamanwinangun RT 01/07
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN BLANGKO DAN LAPORAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : Bumirejo
KECAMATAN : Kebumen
KABUPATEN/KOTA : Kebumen
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :.
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : AHMAD FIRDAUSI

2. Nomor Induk Kependudukan : 330512
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 30 November 1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Gg. Beringin RT 02/05 Bumirejo
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke …. : Jejaka
a. Perempuan : Perawan,
Janda :
10. Nama Istri/Suami terdahulu :-
adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : Asrofi Hamid

Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 17 November 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Gg. Beringin RT 02/05 Bumirejo
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : Marwiyah
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 18 Januari 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Gg. Beringin RT 02/05 Bumirejo
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kebumen 11 Maret 2020

Kepala Desa/Lurah Bumirejo
Muh. Nandir, SE
LAMPIRAN I
Model N1
KECAMATAN : Kebumen
KABUPATEN/KOTA : Kebumen
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :.
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : NAELY KHABIBAH

3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 15 Januari 1994
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Tamanwinangun RT 01/07
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke …. : Perawan
a. Perempuan : Perawan,
Janda :
10. Nama Istri/Suami terdahulu :-
adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : Nur Iman
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 30 Nopember 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : Romelah

Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Oktober 1962
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kades/Lurah Bumirejo
Muh. Nandir, SE
LAMPIRAN II
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Model N2
Perihal : Pemberitahuan Kehendak Perkawinan Kebumen 11 Maret 2020
Kepada
Yth. Kepala KBRI/KJRI/
KUA Kecamatan Kebumen
di Kebumen
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
caon suami AHMAD FIRDAUSI dengan calon istri NAELY KHABIBAH
pada hari Sabtu Wage tanggal 30 November 2019 jam 07.00 WIB
bertempat di Tamanwinangun RT 01/07 Kec. Kebumen Kab. Kebumen
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Surat Persetujuan Mempelai
3. Fotocopi KTP (catin, wali dan kedua orang tua catin)
4. Fotocopi KK
5. Fotokopi Akte Kelahiran
6. Pasfoto 2x3 sebanyak 3 lembar
7.
8.
9.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan
Wassalam
Pemohon
Diterima tanggal
Yang menerima
Kepala KUA Kebumen
NAELY KHABIBAH
_________________________
-
@radhinalmochtar
LAMPIRAN III
FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini
A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : AHMAD FIRDAUSI
2. Bin : Asrofi Hamid
6. Agama : Islam
B. Calon Istri
1. Nama lengkap dan alias : NAELY KHABIBAH
2. Binti : Nur Iman
6. Agama : Islam
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dihunakan seperlunya
Calon Suami Calon Istri
AHMAD FIRDAUSI NAELY KHABIBAH
@radhinalmochtar
LAMPIRAN IV
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A 1. Nama lengkap dan alias : Asrofi Hamid
2. Bin : H. Nurhamid
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
B 1. Nama lengkap dan alias : Marwiyah

2. Binti : Hasyim
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
adalah ayah dan ibu kandung dari :
2. Bin/Binti : Asrofi Hamid
6. Agama : Islam
memberikan izin kepada anak kami untuk melangsungkan perkawinan dengan :
2. Bin/Binti : Nur Iman
6. Agama : Islam
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Ayah Ibu
Asrofi Hamid Marwiyah

@radhinalmochtar
LAMPIRAN IV
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A 1. Nama lengkap dan alias : Nur Iman
2. Bin : Dulcharis
4. Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 30 Nopember 1958
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pedagang
B 1. Nama lengkap dan alias : Romelah

2. Binti : Darubi
4. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 31 Oktober 1962
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
adalah ayah dan ibu kandung dari :
6. Agama : Islam
memberikan izin kepada anak kami untuk melangsungkan perkawinan dengan :
6. Agama : Islam
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Ayah Ibu
Nur Iman Romelah

@radhinalmochtar
LAMPIRAN VI
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6

KECAMATAN : Kebumen
KABUPATEN : Kebumen
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : .
Yang bertanda tanan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
A 1. Nama lengkap dan alias : -

2. Bin/Binti : Jarwo
4. Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 21 Juni 1985
;5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kuwarisan RT 02/05
Telah meninggal dunia pada tanggal : ###

di : RSUD Kebumen
yang bersangkutan adalah suami/istri *) dari :

A 1. Nama lengkap dan alias : AHMAD FIRDAUSI
6. Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya

Kepala Desa/Lurah
Muh. Nandir, SE
@radhinalmochtar
R SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N6
LAMPIRAN VI
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6

KECAMATAN : Kebumen
KABUPATEN : Kebumen
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : .
Yang bertanda tanan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
A 1. Nama lengkap dan alias : -

2. Bin/Binti : Hermanto
4. Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 21 Juni 1985
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kuwarisan RT 02/05
Telah meninggal dunia pada tanggal : ###

di : RSUD Kebumen
yang bersangkutan adalah suami/istri *) dari :

A 1. Nama lengkap dan alias : NAELY KHABIBAH
6. Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya

Kepala Desa/Lurah
Muh. Nandir, SE
@radhinalmochtar
R SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N6
@radhinalmochtar

Blangko Perkawinan Kua

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Perkawinan Kua

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MASTER DATA PERK

DATA CATIN PRIA

Nama mantan istri :

Meninggal tanggal tanggal :

DATA AYAH DAN IBU CATIN PRIA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KEBUMEN

DATA CATIN PRIA

Nama Kepala KUA -

Hari : Sabtu Wage

DATA CATIN WANITA

Nama : NAELY KHABIBAH

Nama mantan Suami : -

DATA AYAH DAN IBU CATIN WANITA

Nama Ayah Nur Iman

Nama Ibu Romelah

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AHMAD FIRDAUSI

Nama lengkap dan alias : Asrofi Hamid

Kebumen 11 Maret 2020

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NAELY KHABIBAH

adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria :

Nama lengkap dan alias : Romelah

Kebumen 11 Maret 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Perkawinan Kebumen 11 Maret 2020

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dihunakan seperlunya

Kebumen 11 Maret 2020

Calon Suami Calon Istri

AHMAD FIRDAUSI NAELY KHABIBAH

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B 1. Nama lengkap dan alias : Marwiyah

Kebumen 11 Maret 2020

Asrofi Hamid Marwiyah

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B 1. Nama lengkap dan alias : Romelah

Kebumen 11 Maret 2020

Nur Iman Romelah

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : Bumirejo

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tanan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

A 1. Nama lengkap dan alias : -

Telah meninggal dunia pada tanggal : ###

yang bersangkutan adalah suami/istri *) dari :

Kebumen 11 Maret 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : Bumirejo

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tanan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

A 1. Nama lengkap dan alias : -

Telah meninggal dunia pada tanggal : ###

yang bersangkutan adalah suami/istri *) dari :