PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

KECAMATAN KUALUH SELATAN

KANTOR KEPALA DESA DAMULI KEBUN
Jl. H. Rekanin Y Damuli Kebun, Kec. Kualuh Selatan , Kab.Labuhanbatu Utara, Kode Pos 21457

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / /2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NURAKAL NAINGGOLAN
Jabatan : Kepala Desa Damuli Kebun

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : BATARI SIREGAR

NIK : 1223081608670001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Siunggam Jae, 16 Agustus 2022
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Hubungan : Suami
Alamat : Dusun III Damuli Kebun

2. Nama Lengkap : ASMERINA SIREGAR

NIK : 1223086504890001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Tanjung, 25 april 1989
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Hubungan : Anak
Alamat : KP Peusar No 08 Desa Peusar , Kecamatan Panangon

3. Nama Lengkap : AHMAD AFANDI SIREGAR

NIK : 1223081310900003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Damuli Kebun, 13 Oktober 2022
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Pekerjaan : TNI
Status Hubungan : Anak
Alamat : Dusun KOH Tener , Desa Kampung Jawa , Kecamatan Blangkejeren

4. Nama Lengkap : ARISAH PRI HENDI

NIK : 1223084205920007
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kandis, 02 Mei 1992
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Hubungan : Anak
Alamat : Dusun III Damuli Kebun
 5. Nama Lengkap : ANGGI PIOMAS
NIK : 1223084801970001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Damuli Kebun , 08 Januari 1997
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Hubungan : Anak
Alamat : Dusun III Damuli Kebun

6. Nama Lengkap : ARJUNA SIREGAR

NIK : 1223082006990005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Damuli Kebun, 20 Juni 1999
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Status Hubungan : Anak
Alamat : Dusun III Damuli Kebun

Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Dusun III Damuli Kebun Desa Damuli Kebun Kecamatan Kualuh Selatan
Kabupaten LAbuhanbatu Utara dan ahli waris dari :

Nama : MARLINI SITORUS

Alamat : Dusun III Damuli Kebun
Desa Damuli Kebun
Kec. Kualuh Selatan , Kab. Labuhanbatu Utara
Jenis Rekening : PT. Bank SUMUT (MARTABE)
Nomor Rekening / AC : 211. 02. 04 . 012976 – 1

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya , untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Damuli Kebun, 31 Mei 2022

Kepala Desa Damuli Kebun

NURAKAL NAINGGOLAN