PEMERINTAH DESA BATANGHARI OGAN

KECAMATAN TEGINENENG
KABUPATEN PESAWARAN
Jl. Raya Metro Km 4 Desa Batanghari Ogan Kec. Tegineneng kab. Pesawaran Kode Pos 35363

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI/LINGKUNGAN

DARI G30S/PKI DAN GERAKAN EXTRIM LAINNYA
Nomor : 470/440/VII.03.03/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/ Kepala Desa Batang Hari Ogan dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa
tersebut di bawah ini adalah sebagai berikut :

1. Ayah
Nama : BAHARUDIN MUHAMAD AMIN
Tempat/tanggal lahir : Dompu, 09 Oktober 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Dusun III Desa Batang Hari Ogan
2. Ibu
Nama : HUSNAWATI BAHARUDIN
Tempat/ tanggal lahir : Batang Hari Ogan, 07 Juni 1976
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Sukubangsa : Indonesia
Alamat : Dusun III Desa Batang Hari Ogan
3. Anak
Nama : AYU SRI RAHAYU
Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 22 Februari 1994
Agama : Islam
Sukubangsa : Indonesia
Alamat : Dusun III Desa Batang Hari Ogan

Bahwa sepanjang pengetahuan kami, berdasarkan data yang ada pada orang yang namanya tersebut diatas adalah sebagai berikut :
1. Langsung atau tidak langsung tidak terlibat G30SP/PKI dan gerakan extrim lainnya.
2. Tidak atau belum terlibat perkara kriminal
3. Tidak ada identitas gerakan lain yang bertentangan dengan pemerintah / NKRI.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan :
PERSYARATAN PEMBERKASAN PERANGKAT DESA .
Dikeluarkan di : Batang Hari Ogan
Pada tanggal : 25 Agustus 2020
Mengetahui, KEPALA DESA BATANG HARI OGAN
CAMAT KEP.WIL.TEGINENENG

SYAHRUDDIN,S.Pd.MM INDRA GUNAWAN

NIP. 19630521 198203 1 001

MENGETAHUI
No. No.
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TEGINENENG KOMANDAN KORAMIL

................................................
................................................
 DATA IDENTITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AYU SRI RAHAYU
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 22 Februari 1994
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat sekarang : Dusun III Desa Batang Hari Ogan
Alamat sebelumnya : Dusun III Desa Batang Hari Ogan
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :

ORANG TUA
AYAH :
Nama : BAHARUDIN MUHAMAD AMIN
Tempat/tanggal lahir : Dompu, 09 Oktober 1973
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat sekarang : Dusun III Desa Batang Hari Ogan
Alamat sebelumnya : Dusun III Desa Batang Hari Ogan
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :
IBU :
Nama : HUSNAWATI BAHARUDIN
Tempat/tanggal lahir : Batang Hari Ogan, 07 Juni 1976
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat sekarang : Dusun III Desa Batang Hari Ogan
Alamat sebelumnya : Dusun III Desa Batang Hari Ogan
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :

SAUDARA KANDUNG DARI AYAH :

1. Nama : MUSLIMIN
Tempat/tanggal lahir : Dompu, 09 Oktober 1973
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : Petani/Perkebunan
Alamat sekarang : Dompu
Alamat sebelumnya : Dompu
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :-

2. Nama : HARNA
Tempat/tanggal lahir : Dompu, 08 Agustus 1976
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat sekarang : Dompu
Alamat sebelumnya : Dompu
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :
SAUDAR KANDUNG DARI IBU :
1. Nama : DESI ARISANDI
Tempat/tanggal lahir : Batang Hari Ogan, 05 Mei 1979
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat sekarang : Batang Hari Ogan
Alamat sebelumnya : Batang Hari Ogan
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :
2. Nama : DARUL KUTNI
Tempat/tanggal lahir : Batang Hari Ogan, 15 Januari 1981
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat sekarang : Batang Hari Ogan
Alamat sebelumnya : Batang Hari Ogan
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :
PIHAK AYAH :
Kakek :
Nama : MUHAMMAD AMIN(alm)
Tempat/tanggal lahir :-
Agama : Islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Petani
Alamat sekarang : Dompu
Alamat sebelumnya : Dompu
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :
Nenek:
Nama : JOHARO(almh)
Tempat/tanggal lahir :-
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat sekarang : Dompu
Alamat sebelumnya : Dompu
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :
PIHAK IBU :
Kakek :
Nama : M.ROZI
Tempat/tanggal lahir : Batang Hari Ogan, 12 Juli 1958
Agama : Islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat sekarang : Batang Hari Ogan
Alamat sebelumnya : Batang Hari Ogan
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :
Nenek :
Nama : MASNUNA
Tempat/tanggal lahir : Batang Hari Ogan, 08 September 1961
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat sekarang : Batang Hari Ogan
Alamat sebelumnya : Batang Hari Ogan
Orpol/ormas yang sedang/pernah diikuti :

Batang Hari Ogan, 25 Agustus 2020

Kepala Desa Batang Hari Ogan Yang Menerangkan

INDRA GUNAWAN AYU SRI RAHAYU

Kapolsek Tegineneng Mengetahui, Danramil
Camat Tegineneng

.................................... SYAHRUDDIN,S.Pd.MM. .......................

NIP. 19630521 198203 1 001
PEMERINTAH DESA BATANGHARI OGAN
 KECAMATAN TEGINENENG
KABUPATEN PESAWARAN
Jl. Raya Metro Km 4 Desa Batanghari Ogan Kec. Tegineneng kab. Pesawaran Kode Pos 35363

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI/LINGKUNGAN

DARI G30S/PKI DAN GERAKAN EXTRIM LAINNYA
Nomor : 470/379/VII.03.03/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/ Kepala Desa Batang Hari Ogan dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa
tersebut di bawah ini adalah sebagai berikut :

1. Ayah
Nama : ATIS
Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan : Petani/Perkebunan
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Sumatera Barat
2. Ibu
Nama : KATU
Tempat/ tanggal lahir : Tampunik, 01 Juli 1942
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangg
Agama : Islam
Sukubangsa : Indonesia
Alamat : Sumatera Barat
3. Anak
Nama : MASRIL
Tempat/tanggal lahir : Padang, 28 November 1973
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Dusun II Desa Batang Hari Ogan

Bahwa sepanjang pengetahuan kami, berdasarkan data yang ada pada orang yang namanya tersebut diatas adalah sebagai berikut :
1. Langsung atau tidak langsung tidak terlibat G30SP/PKI dan gerakan extrim lainnya.
2. Tidak atau belum terlibat perkara kriminal
3. Tidak ada identitas gerakan lain yang bertentangan dengan pemerintah / NKRI.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan :
PERSYARATAN MENDAFTARKAN ANAK ANGGOTA TNI KOWAL.
Dikeluarkan di : Batang Hari Ogan
Pada tanggal : 27 Juli 2020
Mengetahui, KEPALA DESA BATANG HARI OGAN
CAMAT KEP.WIL.TEGINENENG

SYAHRUDDIN,S.Pd.MM INDRA GUNAWAN

NIP. 19630521 198203 1 001

MENGETAHUI
No. No.
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TEGINENENG KOMANDAN KORAMIL

................................................
................................................
 PEMERINTAH DESA BATANGHARI OGAN
KECAMATAN TEGINENENG
KABUPATEN PESAWARAN
Jl. Raya Metro Km 4 Desa Batanghari Ogan Kec. Tegineneng kab. Pesawaran Kode Pos 35363

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI/LINGKUNGAN

DARI G30S/PKI DAN GERAKAN EXTRIM LAINNYA
Nomor : 470/379/VII.03.03/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/ Kepala Desa Batang Hari Ogan dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa
tersebut di bawah ini adalah sebagai berikut :

1. Ayah
Nama : SARHAN(Alm)
Tempat/tanggal lahir : Palembang, 05 Februari 1983
Pekerjaan : Petani/Perkebunan
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Batang Hari Ogan
2. Ibu
Nama : MAZIAH
Tempat/ tanggal lahir : Ogan Komring, 20 April 1945
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Sukubangsa : Indonesia
Alamat : Batang Hari Ogan
3. Anak
Nama : DALELAH
Tempat/ tanggal lahir : Batang Hari Ogan, 10 Mei 1973
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Sukubangsa : Indonesia
Alamat : Dusun II Desa Batang Hari Ogan

Bahwa sepanjang pengetahuan kami, berdasarkan data yang ada pada orang yang namanya tersebut diatas adalah sebagai berikut :
4. Langsung atau tidak langsung tidak terlibat G30SP/PKI dan gerakan extrim lainnya.
5. Tidak atau belum terlibat perkara kriminal
6. Tidak ada identitas gerakan lain yang bertentangan dengan pemerintah / NKRI.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan :
PERSYARATAN MENDAFTARKAN ANAK ANGGOTA TNI KOWAL.
Dikeluarkan di : Batang Hari Ogan
Pada tanggal : 27 Juli 2020
Mengetahui, KEPALA DESA BATANG HARI OGAN
CAMAT KEP.WIL.TEGINENENG

SYAHRUDDIN,S.Pd.MM INDRA GUNAWAN

NIP. 19630521 198203 1 001

MENGETAHUI
No. No.
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TEGINENENG KOMANDAN KORAMIL

................................................
................................................