KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN BUNGAMAYANG

Jl. Yayasana Desa Negara Tulang Bawang Kec. Bungamayang

SURAT KETERANGAN

Nomor:B-065/Kua.08.03.8/Pw.01/I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Bunga Mayang
Kabupaten Lampung Utara,menerangkan bahwa Pasangan:

Suami
Nama
Bin
:KHOLIS PRATAMA
:AGUS SUYITNO
Tempat,Tanggal Lahir:Kebagusan,22-07-1994
Agama
Pekerjaan :Islam
Alamat :Karyawan Swasta
Dan :Bumi Ratu Nuban
Istri :RATIH SETYA. N
:SUTARSO
Nama
Binti
Tempat,Tanggal Lahir:Negara Tulang Bawang,03-07-1997
Agama
Pekerjaan :lslam
Alamat :Turut Orang Tua
:Sukadana Udik

Berdasarkan data yang ada bahwa Pasangan tersebut Benar Telah Tercatat di Kantor Urusan
Agama Kecamatan Bungamayang Kabupaten Lampung Utara dengan Nomor Kutipan Akta
Nikah:106/17/VIII/2018 Tgl Nikah.09 Juli 2018 dengan Nomor Porporasi NA. 7880633

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bungamayang,1 Februari 2024

WELI KUSWORO, SEI. ME.Sy