SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal lahir :

Nomor Peserta PKH :

NIK/NO. KK :

Tahun Masuk :

Tahun Keluar :

Usaha KPM Istri / Suami *) :

Alamat :

Dengan kesadaran diri tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun, saya menyatakan
mengundurkan diri dari peserta penerima bantuan Program Keluarga Harapan (PKH). Dengan
alasan telah mampu, maka dengan ini saya bukan peserta Program Keluarga Harapan (PKH)
Kabupaten Lampung Utara.

Demikian surat pernyataaan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

…………………………, …………… 20….

Yang membuat pernyataan

Matrai
Rp. 6.000

……………………………..

NB :
*) Coret yang tidak perlu
Alamat sesuai E-KTP