SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …................................................

No. HP : …................................................

Jabatan : …................................................

Instansi : …................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam Program Bantuan Pangan -
CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum BULOG di wilayah:

Kelurahan/Desa : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………
Provinsi : ……………………………………………
Dengan perincian sebagai berikut :

No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat

Tidak Ditemukan Pengganti
1
2
3
4
5
6
7
ds
t
Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, ………………….2023
Mengetahui **, Yang membuat pernyataan
( tanda Tangan dan Stempel)***

Kepala Desa/Lurah ( …………………………………. )

Keterangan :

* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat Kelurahan/Desa
atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
 *** Stempel bagi yang memiliki

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI

…............................................................................
Provinsi : .............
Kabupaten/ …............................................................................
Kota : .............
…............................................................................
Kecamatan : .............
Desa/ …............................................................................
Keluarahan : .............

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik
sebagai berikut:

Nama PBP Yang Tidak PBP Pengganti Tanda Tangan

NO Sebab Pengantian*
Ditemukan PBP Pengganti
Nama Alamat
1

dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bandung, …....................... 2023

Aparat Setempat ** Transporter

***

( …............................... ) ( …............................ )

Keterangan :
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak ditemukan
alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi
syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
** Stempel bagi yang memiliki.