SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah sebagai penjamin dari Warga Binaan Pemasyarakatan *) :

Nama :
Umur :
No. Register :
Perkara :
Lama Pidana :
Expirasi :

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya apabila warga binaan tersebut diberikan Asimilasi,

Pembebasan Bersyarat, Cuti Menjelang Bebas dan Cuti Bersyarat bahwa yang
bersangkutan tidak akan melarikan diri atau melanggar ketentuan lainnya;

2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang

bersangkutan selama mengikuti program pembebasan bersyarat.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, ........................................2017
Penjamin,

................................................................

Mengetahui,

KEPALA LAPAS NARKOTIKA KEPALA DESA / KELURAHAN

KELAS IIA TANJUNGPINANG

MISHBAHUDDIN, Bc.IP.,S.Sos.,MM ................................................

NIP. 19701009 199403 1 002

*) Diisi Oleh Petugas

 SURAT PERNYATAAN KELUARGA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Ayah Kandung dari Warga Binaan Pemasyarakatan an.

..............................................................yang sedang menjalani pidana di Lembaga
Pemasyarakatan Narkotika Kelas II A Tanjungpinang, dengan ini memberikan pernyataan
bahwa apabila narapidana yang bersangkutan mendapatkan Pembebasan Bersyarat/Cuti
Menjelang Bebas/Cuti Bersyarat :

1. Kami bersedia menerima kembali yang bersangkutan untuk bertempat tinggal dirumah
kami.
2. Kami sanggup membantu penghidupannya, baik moril maupun materil.
3. Bahwa Benar dalam mengurus program pembinaan diatas, kami tidak dipungut biaya
apapun oleh petugas Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Tanjungpinang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Tanjungpinang,................................ 2017

Narapidana Penjamin,

..................................................... ........................................

Mengetahui,

Kepala Desa / Kelurahan

---------------------------------------------------------

*) Diisi Oleh Petugas

 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini : *)

Nama :
Umur :
No. Register :
Perkara :
Lama Pidana :
Expirasi :

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA
Tanjungpinang, dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun
:

1. Sebelum pengusulan Program Pembinaan PB,CB,CMB,CMK,Asimilasi, saya siap menjalani

Test urine Narkoba

2. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat , Saya akan tetap mengikuti program
pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya;

3. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji
tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hokum

4. Dalam pengusulan Program Pembinaan PB,CB,CMB,CMK,Asimilasi, saya tidak dipungut

biaya apapun.

Demikian penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri
saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Mengetahui, Tanjungpinang,.................................... 2017

KEPALA
Yang Membuat Pernyataan

MISHBAHUDDIN, Bc.IP.,S.Sos.,MM
NIP. 19701009 199403 1 002 ...........................................................

*) Diisi Oleh Petugas