057 b

SURAT JAMINAN
(Peraturan Menteri Hukum Dan Ham RI No.3.Tahun 2018)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yeni Marlia

Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
No. HP : 081367413335
Alamat : Jl. Raya Gn. Sakti Terminal Menggala

Adalah Istri dari seorang Narapidana yang sekarang sedang menjalani Pidana di Lembaga
Pemasyarakatan Klas II B Gunung Sugih, dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Hendri Bin Tarmizi

Umur :
Hukuman :
Pasal :
No Reg :
Expirasi :
Agama :
Alamat :

Yang sekarang menjalani hukuman di Lembaga Pemasyarakatan Klas IIB Gunung Sugih
Lampung Tengah dengan ini menyatakan :

1. Kami sanggup menjamin sepenuhnya apabila Narapidana tersebut di atas

diberikan Program Pembebasan Syarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB), Cuti
Mengunjungi Keluarga (CMK), dan Cuti Bersyarat (CB) tidak akan melanggar
ketentuan yang berlaku.
2. Kami sanggup turut serta mengawasi dan membina yang bersangkutan agar
dapat menjadi warga negara yang bertanggung jawab.

Demikian Surat Jaminan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lampung Tengah, Mei 2021

Mengetahui,
LURAH / KADES PENJAMIN

Materai 10.000

................................ ................................
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:

Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah ………………………. dari Seorang Narapidana ………………………………. yang

sedang menjalani Pidana di Lembaga Pemasyarakatan Klas IIB Gunung Sugih memberikan
pernyataan bahwa apabila yang bersangkutan mendapatkan izin mengikuti Program
Pembebasan Syarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB), Cuti Mengunjungi Keluarga
(CMK) dan Cuti Bersyarat (CB)

1. Kami bersedia menerima kembali yang bersangkutan untuk bertempat tinggal

dirumah kami.
2. Kami sanggup membantu penghidupannya baik secara moril maupun
materil.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Lampung Tengah, Mei 2021

Mengetahui,
LURAH / KADES PENJAMIN

Materai 10.000

................................ ................................
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah

ini:

Nama/Umur/jenis kelamin :
Agama/ kewarganegaraan :
Perkara :
Lama Pidana :
Nama Penjamin :
Alamat menjalani CB / PB :

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Lembaga Klas II B Gunung Sugih
,dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun:

1. Selama proses pengusulan Cuti Bersyarat (CB) / Pembebasan Bersyarat (PB) saya
akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan
berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.
3. Selama Proses Pengusulan Cuti Bersyarat (CB) / Pembebasan Bersyarat (PB) saya
tidak memberikan dan tidak diminta imbalan/uang oleh petugas Lapas atau Lapas Klas
IIB Gunung Sugih Khususnya dibidang Regbimkemas dalam Bentuk Apapun.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan yang
sama dan atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka
saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan Cuti Bersyarat (CB) / Pembebasan
Bersyarat (PB) dan atau pencabutan surat keputusan Cuti Bersyarat (CB) / Pembebasan
Bersyarat (PB).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Cuti Bersyarat (CB)/
Pembebasan Bersyarat (PB).

Lampung Tengah, Mei 2021

Penjamin Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

................................ ................................

Mengetahui, Kasubsi
Regbimkemas

I Made Suwamba
NIP.198310012009121004