SURAT PERNYATAAN

MAMPU MENGOPERASIKAN PERANGKAT TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap : Dini Lestari,SE,M.Si

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Binjai, 11 Juni 1975
3. Instansi / Lembaga : Kantor Kementerian Agama Kota Binjai
4. Alamat Kantor : Jln.Gatot Subroto No.55, Kel.Limau Mungkur,Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
5. Alamat Rumah : Jl.Gunung Kinibalu, Perumahan Kinibalu Blok
A/19,Kel.Tanah Merah, Kota Binjai, Provinsi Sumatera
Utara
6. No. HP WA : 0813 7710 1162

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA

Bahwa saya :

Pertama : Mampu mengoperasikan perangkat Teknologi Informasi dan Komunikasi

(Mampu mengoperasikan Microsoft Office dan Aplikasi Pelaporan PPIH
berbasis Android dan/atau iOS).
Kedua : Memastikan nomor telepon seluler pribadi sebagaimana tertera diatas dapat
dihubungi sejak pendaftaran sampai berakhirnya masa tugas
PPIH.
Ketiga : Bersedia melakukan pelaporan PPIH melalui Aplikasi berbasis
Android/iOS*) sesuai ketentuan.
Keempat : Memastikan ketersediaan paket data internet pribadi selama
menjalankan tugas sebagai PPIH.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun
juga, dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yangberlaku, apabila di kemudian hari
terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Binjai, 8 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Dini Lestari
Tanda tangan dan nama lengkap

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MELAKSANAKAN BIMBINGAN MANASIK PRA KEBERANGKATAN
TAHUN 1444H/2023M

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap : Dini Lestari,SE,M.Si

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Binjai, 11 Juni 1975
3. Instansi / Lembaga : Kantor Kementerian Agama Kota Binjai
4. Alamat Kantor : Jln.Gatot Subroto No.55 A Binjai, Kel.Limau Mungkur,Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
5. Alamat Rumah : Jl.Gunung Kinibalu, Perumahan Kinibalu Blok A/19,Kel.Tanah
Merah, Kota Binjai,Provinsi Sumatera Utara
6. No. HP WA :.0813 7710 1162
7. Calon Petugas Haji : Ketua Kloter / Pembimbing Ibadah Haji Kloter /
Pembimbing Ibadah Haji Arab Saudi / Konsultan
Ibadah*)

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA

Pertama : Bahwa saya bersedia melaksanakan tugas bimbingan dan konsultasi

manasik haji secara sukarela pra keberangkatan.
Kedua : Bahwa saya bersedia melaporkan kegiatan bimbingan dan konsultasi
manasik haji melalui aplikasi Haji Pintar sejak Pra Keberangkatan.
Ketiga : Bahwa saya akan melaksanakan tugas bimbingan dan konsultasi
manasik haji dengan tidak menerima pemberian apapun dari jemaah.

Binjai, 8 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Dini Lestari
Tanda tangan dan nama lengkap

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN SERTIFIKASI PEMBIMBING MANASIK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap :.........................................................................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir :.........................................................................................
3. Instansi / Lembaga :.........................................................................................
4. Alamat Kantor :.........................................................................................
5. Alamat Rumah :.........................................................................................
6. No. HP WA :.........................................................................................

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA

Pertama : Bahwa saya akan mengikuti sertifikasi pembimbing manasik secara

mandiri.
Kedua : Bahwa saya akan menyerahkan hasil sertifikasi pembimbing manasik berupa
sertifikat paling lambat sebelum pelaksaan Bimtek Embarkasi
tahun 1444H/2023M.
Ketiga : Bahwa dalam hal saya tidak dapat memenuhi ketentuan persyaratan memiliki
sertifikat pembimbing manasik sampai batas waktu yang telah ditentukan,
maka saya bersedia untuk tidak diikutsertakan dalam Bimtek
dan tidak ditetapkan sebagai PPIH.

………………,..........Januari 2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

.................................................
Tanda tangan dan nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN TELAH BERHAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap :.........................................................................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir :.........................................................................................
3. Instansi / Lembaga :.........................................................................................
4. Alamat Kantor :.........................................................................................
5. Alamat Rumah :.........................................................................................
6. No. HP WA :.........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menunaikan ibadah haji terakhir pada
tahun ..............H/...........................M.

Demikian surat peryataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

………………,..........Januari 2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

.................................................
Tanda tangan dan nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAN DALAM PELAYANAN
JAMAAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Lengkap : Dini Lestari,S.E,M.Si

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Binjai, 11 Juni 1975
3. Instansi / Lembaga : Kantor Kementerian Agama Kota Binjai
4. Alamat Kantor : Jl.Gatot Subroto No.55A, Kel.Limau Mungkur,Kec.Binjai Barat,
Kota Binjai,Sumatera Utara
5. Alamat Rumah : Jl.Gunung Kinibalu, Perumahan Kinibalu Blok A/19,Kel.Tanah
Merah, Kota Binjai,Provinsi Sumatera Utara
6. No. HP WA : 0813 7710 1162

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan memiliki komitmen yang tinggi
dalam memberikan pelayanan yang terbaik terhadap jamaah haji.

Demikian surat peryataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya
tidak benar, maka saya bersedia untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

Binjai,8 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Dini Lestari
Tanda tangan dan nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN IZIN SUAMI/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap : Muhammad Sait

NIK : 1275021111790001
Tempat Tanggal Lahir : Binjai, 11 Nopember 1979
Alamat : Jl.Gunung Kinibalu Perumahan Kinibalu Blok A/19, Kel.Tanah
Merah, Kec.Binjai Selatan, Kota Binjai, Propinsi Sumatera Utara

No Telp : 0812 6427 8497

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah SUAMI/WALI dari : Nama
Lengkap : Dini Lestari,S.E,M.Si
NIP : 197506112009012002
Tempat dan Tanggal Lahir : Binjai, 11 Juni 1975
Tempat Tugas : Bimas Islam
Instansi / Unit Kerja / Ormas : Kementerian Agama Kota Binjai
Alamat Kantor :Jl.Gatot Subroto No.55A, Kel.Limau Mungkur, Kec.Binjai Barat,
Kota Binjai, Provinsi Sumatera Utara
Alamat Rumah :Jl.Gunung Kinibalu Perumahan Kinibalu Blok A/19, Kel.Tanah
Merah, Kec.Binjai Selatan, Kota Binjai, Propinsi Sumatera Utara
Selanjutnya, saya memberi izin kepada istri saya untuk mengikuti seleksi Calon Petugas
PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M, dan mengizinkan untuk melaksanakan tugas sebagai
PPIH Arab Saudi apabila di kemudian hari dinyatakan diterima.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan penuh kesadaran dan tidak ada
paksaan dari pihak mana pun.

Binjai,8 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

(Muhammad Sait)

*) Coret yang tidak perlu