SURAT PERNYATAAN

SANGGUP DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT DINYATAKAN LULUS

TERPILIH ATAU MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ..............................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : ...............................................................................

Pendidikan Terakhir : ...............................................................................

Alamat Tinggal : ...............................................................................

No KTP : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apa bila saya di terima menjadi anggota polri,
saya sanggup dan tidak akan mengundurkan diri pada saat di nyatakan Lulus Terpilih atau mengikuti
Pendidikan Pembentukan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaraan tanpa ada
pemaksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia menerima segala Tindakan yang di ambil oleh
Kepolisisn Negara Republik Indonesia. Apabila di kemudian hari saya ingkar.

Jayapura 10 April 2023

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
10.000,-

............................................................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DI TEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ..............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................
Pendidikan Terakhir : ..............................................................................
Alamat Tinggal : ..............................................................................
No KTP : .............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya di terima menjadi anggota polri
saya bersedia :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Bersedia di tugaskan dan di tempatkan pada semua bidang tugas Kepolisian Negara
Republik Indonesia dan tidak akan menuntut untuk di tugaskan pada bidang tertentu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan
dari pihak mana pun dan saya menerima segala tindakan yang di ambil oleh Kepolisian Negara
Republik Indonesia, apa bila kemudian hari saya ingkar.

Jayapura April 2023

Yang membuat pernyataan.
MATERAI
10.000,-

................................................................