SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK PENERIMAAN

PESERTA DIDIK BARU KABUPATEN BOGOR
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua :.......................................................................

Nama Calon Siswa :.......................................................................
Asal Sekolah :.......................................................................
Alamat Rumah :Jl/Gg .............................................................
RT.... RW..... Kelurahan ....................................
Kecamatan ......................................................
Kabupaten/Kota ............................................
NIK Provinsi ...........................................................
No. HP /email :.......................................................................
:.......................................................................

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang saya berikan dalam dokumen
dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar sesuai dengan data
kependudukan, prestasi dan data lain terkait data anak tersebut diatas, dan
tidak ada rekayasa atau pemalsuan.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak atau
melakukan perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB di
Kabupaten Bogor.
3. Akan mentaati Peraturan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) yang
berlaku di Kabupaten Bogor.
4. Akan mentaati protokol kesehatan pencegahan COVID-19 dalam mengikuti
proses PPDB.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya
bersedia:

1. dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan

perundang- undangan yang berlaku.
2. mengeluarkan putera/puteri kami dari sekolah yang bukan
menjadi haknya.
3. Mengembalikan biaya pendidikan yang diterima anak saya yang
bersumber dari pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
..................,.....................2023
Yang membuat pernyataan

Bermaterai
10.000

(…………………………….)

1
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA SEKOLAH
Nomor: 421.2/Cip2-005/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : TITIN SURPIATIN, M.Pd

Nama Sekolah : UPTD SDN Cipayung 2

Jabatan : Kepala Sekolah

Alamat Sekolah : Jalan Raya Cipayung No.12 Rt.03/03
No. HP /email : - / uptdsdncipayung2@gmail.com

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi calon peserta didik dari sekolah kami sebagai
dokumen - dokumen persyaratan PPDB yang kami keluarkan/terbitkan dan
ditandatangani Kepala Satuan Pendidikan adalah benar.

3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar,

maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan,
dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

Depok Juli 2023

Yang membuat pernyataan

Bermaterai 10.000

TITIN SUPRIATIN, M.Pd

NIP. 198004092009022003