SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 421.2./009/Cip2/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TITIN SUPRIATIN, M.Pd
NIP : 198004092009022003
Gol/Ruang : III.c / Penata
Jabatan : KEPALA UPTD SDN CIPAYUNG 2
Instansi : DINAS PENDIDIKAN

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan Tenaga Non-
ASN yang pada saat ini masih bekerja di UPTD SDN CIPAYUNG 2 sampai kegiatan pendataan Tenaga
Non-ASN ini dilaksanakan, dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli
2022, dengan rincian:

Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) - Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN 11 Orang

Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 11 Orang

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem pendataan Tenaga
Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang disediakan, serta
menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau pernyataan
saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Depok, 19 Oktober 2022

Meterai Rp
10.000

TITIN SUPRIATIN, M.Pd

NIP. 198004092009022003

Keterangan:
**) Diisi nama Unit Kerja
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 421.2./009/Cip2/X/2022
Tanggal : 19 Oktober 2022

Daftar NamaTenaga Non-ASN di UPTD SDN CIPAYUNG 2

Tenaga Honorer K-II

Nama Kab/Kota
No NIK Nomor Peserta Eks TH K-II* Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Unit Kerja Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki
Tempat Lahir
(dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tenaga Non-ASN

Nama Lengkap (Tanpa Tanggal Lahir Jenis Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki
No NIK Nama Kab/Kota Tempat Lahir Unit Kerja
Gelar) Kelamin
(dd-mm-yyyy)
(P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Bogor 17-12- P UPTD SDN Cipayung2 GURU KELAS SD S-1 UNIVERSITAS TERBUKA
3276075711860002
Dedeh Sumarsih 1986
2 Bogor 10-12- P UPTD SDN Cipayung2 GURU KELAS SD S-1 UNIVERSITAS TERBUKA
3276015012880002
Dewi Kumalasari 1988
3 Ridha Amanatu Bogor 15-02- P UPTD SDN Cipayung2 GURU KELAS SD S-1 UNIVERSITAS TERBUKA
3276075502920002
Nisa 1992
4 Bogor 07-10- L UPTD SDN Cipayung2 GURU KELAS SD S-1 STKIP ARRAHMANIYAH DEPOK
3276010710870000
Bahrul Fahmi 1987
5
Siti Syamsiyah Lampung Selatan 07-11- P UPTD SDN Cipayung2 GURU SD AGAMA ISLAM S-1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
3174034711840009
1984
6 Bogor 16-05- L UPTD SDN Cipayung2 GURU SD PENJASKES S-1 STKIP PASUNDAN CIMAHI
3276031605780001
Rusmin 1978
7 M. Syafiq Bogor 20-07- L UPTD SDN Cipayung2 GURU SD AGAMA ISLAM S-1 STAI AL HIKMAH JAKARTA
3276072006950002
Kholilulloh 1995
8 Jakarta 21-08- P UPTD SDN Cipayung2 GURU KELAS SD S-1 UNIVERSITAS TERBUKA
3276076108960001
Leoni Arnicha 1996
9 Bogor 04-05- L UPTD SDN Cipayung2 OPERATOR SEKOLAH SMK TARUNA TERPADU 1
3201130405990006
Alfi Fatawa 1999
10 Bogor 10-12- L UPTD SDN Cipayung2 PETUGAS JAGA DAN PEMELIHARAAN
SMK TRI DHARMA
3276011912790004
Ardiansyah 1979
11 Bogor 29-01- P UPTD SDN Cipayung2 PETUGAS JAGA DAN PEMELIHARAAN
SMPN BOJONGGEDE
3276076901700001
Nurhayati 1970
Laporan Eks Tenaga Honorer K-II
Nama Kab/Kota
No NIK Nomor Peserta Eks TH K-II* Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Eks TH K-II
Tempat Lahir
(dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:
*) Diisi nama unit kerja tempat PPK dan tenaga Non-ASN bekerja