PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN WONOSARI
SD NEGERI 5 BANGELAN
NSS : 101051832022 – NPSN : 20518652
email : sdnbangelannollima@gmail.com No tlp : 085105031462
Jl. Raya desa kampung baru-bangelan Kec. Wonosari Kab. Malang Kode Pos 65164

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA SD NEGERI 5 BANGELAN
Nomor : 800/180/35.07.101.410.20/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SIH WEDARI, S.Pd
NIP : 19680724 200801 2 020
Gol/Ruang : IIId/ PENATA TK I
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Instansi : SD NEGERI 5 BANGELAN
Dengan ini Saya menyatakan bahwa:
1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar
merupakan Tenaga Non-ASN yang pada saat ini masih bekerja di SD Negeri 5
Bangelan sampai kegiatan pendataan Tenaga Non-ASN ini dilaksanakan, dan
telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian:

Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 1 Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN 1 Orang

Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 2 Orang

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di

dalam sistem pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks
Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan
data tersebut.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data
tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Bangelan, 17 Oktober 2022

Kepala Sekolah SD Negeri 5 Bangelan

SIH WEDARI, S.Pd

NIP. 19680724 200801 2 020

Keterangan:
*) Diisi nama instansi tempat tenaga Non-ASN bekerja
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 800/180/35.07.101.410.20/2022
Tanggal : 17 Oktober 2022

Daftar NamaTenaga Non-ASN di Lingkungan SD NEGERI 5 BANGELAN

Tenaga Honorer K-II

Nama Lengkap (Tanpa Nama Kab/Kota

No NIK Nomor Peserta Tanggal Lahir Jenis Kelamin Unit Kerja Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki
Gelar) Tempat Lahir
Eks TH K-II*
(dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 3507322505 651341021005 SUKATNO MALANG 25-05-1969 L SD Negeri 5 Bangelan Pengadministrasian SMA

690001 Kependidikan

Tenaga Non-ASN

Nama Kab/Kota Tempat

No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Unit Kerja Jabatan Pendidikan Terakhir yang dimiliki
Lahir
(dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. 3507316502 SINDY KRISDIANTI MALANG 25-02-1994 P SD Negeri 5 Bangelan Pendidik Tidak Tetap S1 PGSD
940002

Laporan Eks Tenaga Honorer K-II

Nama Kab/Kota
No NIK Nomor Peserta Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Eks TH K-II
Tempat Lahir
Eks TH K-II*
(dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:
*) Diisi nama instansi tempat tenaga Non-ASN bekerja