PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 PALIPI
Jln. Pelabuhan Mogang, 22393 email smkn1.palipi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 800/ / SMK.N1/ PLP/ X/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : DONTARI SINAGA,S.Pd.
NIP : 19680815 199402 1002
Gol/Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMK Negeri 1 Palipi Kecamatan Palipi Kabupaten Samosir

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan
Tenaga Non-ASN yang pada saat ini masih bekerja di SMK Negeri 1 Palipi Kabupaten
Samorir sejak tanggal 01 Januari 2021 sampai kegiatan pendataan Tenaga Non-ASN ini
dilaksanakan, dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022
tanggal 22 Juli 2022, dengan rincian:

Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 2 ( Dua ) Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN Guru 6 ( Enam ) Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN Non Guru 2 ( Dua ) Orang

Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 10 ( Sepuluh ) Orang

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem
pendataan Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II
(THK-2) yang disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut
dan/atau pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mogang, 18 Oktober 2022

PLH. Kepala Sekolah SMK Negeri 1 Palipi

Meterai Rp
10.000

LAMROTUA PANDIANGAN,S.Pd.
NIP. 19731201 200502 1 001
 Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 800/ / SMK.N1/ PLP/ X/202
Tanggal, 18 Oktober 2022

Daftar NamaTenaga Non-ASN di Lingkungan SMK NEGERI 1 PALIPI*)

Eks. Tenaga Honorer K-II

Nama
N Nomor Peserta Nama Lengkap Tanggal Lahir Jenis Jabatan Pendidikan Terakhir
NIK Kab/Kota Unit Kerja
o Eks TH K-II* (Tanpa Gelar) Kelamin yang dimiliki
Tempat Lahir (dd-mm-
yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1217063010730001 521742002045 Manawar Rumapea Deli Serdang 13-10-1973 L SMK Negeri 1 Palipi Satpam Khusus THK II SMA ( IPS )

2 1217065608810001 521742002214 Vlorentina Rumapea Deli Serdang 16-08-1981 P SMK Negeri 1 Palipi Tata Usaha Sekolah SMK ( Akuntansi )

Tenaga Non-ASN Guru

Tanggal Jabatan Pendidikan Terakhir yang

N Nama Kab/Kota Jenis
NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Lahir Unit Kerja dimiliki
o Tempat Lahir Kelamin
(dd-mm-
(P/L)
yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 1217085205860002 DIANA MARIANA NADEAK KAB. '12-05-1986 P SMK Negeri 1 GURU SMK BAHASA S-1/A-IV PENDIDIKAN
SAMOSIR Palipi INDONESIA BAHASA INDONESIA

2 1217084612910002 DESTY JESIKA NAIBAHO KAB. 06-12-1991 P SMK Negeri 1 GURU SMK AGAMA S-1 AGAMA KATOLIK
SAMOSIR Palipi KATOLIK

3 1217067103960001 SRI DEVI TANGERANG 31-03-1996 P SMK Negeri 1 GURU SMK BAHASA S-1 PENDIDIKAN BAHASA
Palipi INDONESIA DAN SASTRA INDONESIA

4 1217064303930003 HAIDAYATI SINAMBELA ASAHAN 03-03-1993 P SMK Negeri 1 GURU SMK S-1/A-IV PENDIDIKAN
Palipi KEWIRAUSAHAAN TATA NIAGA

5 1217066001920002 VERINA WINDA KAB. '20-01-1992 P SMK Negeri 1 GURU BIMBINGAN S-1/A-IV PENDIDIKAN
SITUMORANG SAMOSIR Palipi KONSELING BIMBINGAN KONSELING

6 1217060204800002 SARTONO PANDIANGAN KAB. 02-04-1980 L SMK Negeri 1 GURU TEKNIK SMK MEKANIK OTOMOTIF
SAMOSIR Palipi KENDARAAN RINGAN
Tenaga Non-ASN Non Guru

N Nama Lengkap Nama Kab/Kota Tanggal Lahir Jenis Jabatan Pendidikan Terakhir yang
NIK Unit Kerja
o (Tanpa Gelar) Tempat Lahir Kelamin dimiliki
(dd-mm-
yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 1217061609970003 Sarwan M. KAB. SAMOSIR '16-09-1997 L SMK Negeri 1 Palipi Operator Sekolah D-3-Manajemen Informatika
Situmorang

2 1217061909850004 Salam Nuari Sinaga KAB. SAMOSIR '09-09-1985 L SMK Negeri 1 Palipi Tenaga Administrasi SMK- Teknik Mesin Perkakas