PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Litbang Telp. (0382) 23026
M A U M E R E

Maumere, Ly April 2020

Kepada

Nomor BKDPSDM.804/ job /lV/2020 Yth. Para Kepala Perangkat

Sifat Daerah Penting Lingkup Pemkab Sikka
Lampiran 1 (satu) Jepit
Perihal Permohonan validasi data dan Masing-masing di tempat.
pengisian riwayat hidup serta
nominatif ASN

Dalam rangka terwujudnya database kepegawaian yang update, akurat

dan terpercaya, maka bersama ini diminta kesediaannya untuk memvalidasi

data ASN sebagaimana termuat dalam Lampiran 1 serta mengisi data

riwayat hidup serta nominatif ASN sebagaimana termuat dalam Lampiran 2

dan 3 untuk selanjutnya dikumpulkan pada Badan Kepegawaian Daerah dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Sikka dalam bentuk

hardcopy dan soft copy. Lampiran 1 dikumpulkan selambat-lambatnya

tanggal 11 Mei 2020 sedangkan Lampiran 2 dan 3 selambat-lambatnya

tanggal 30 Juni 2020.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas bantuannya diucapkan

terima kasih.

epala Badan Kepegawaian Daerah dan

Pengembangan Sumber Daya Manusia
Ka e Sikka,

L S W Sos
Pembina Tingkat I
NIP. 197103021992011003

Tembuaan: disampaikan dongan hormat hepoda

1. Bupati Sikka di Maumere sebagai laporan;
2. lnspektur Kabupaten Sikka di Maumere.
D
A
P
E

NAMA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ›DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANU9IA KABUPATEN SIKKA
PERANGKA
T DAERAH

NO
GELAR GELAR JNS STATUS
URU NO NAMA NIP_BARU NIP_LAMA TENIPAT LAHIR TGL LAHIR NIK ALAMAT
DEPAN BLK KLMN PERKAWINAN
T
Lampiran 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANU.YN
1 Nomor lnduk Kependudukan (htK) 5307167009650001
2 NIP 19650930 200701 2 024
3 NO KARPEG
4 Nama (dengan gelar) LUSIA KATHARINA NONI, S.Pd.

5 Kabupaten/liota Tempat Lahii SIKKA

6 Taught Lahir 30 SEPTEMBER 1965

Pendidikan Terakhir S1

Nana Jabatan Terakhir GURU KELAS

-
- U:for jabatan pimpiuan Engg pertama

- Unor Jabatan Administrator -

- Unor Jabatan Pengawas -

9 Jenis Kelamin PEREMPUAN
10 Agaiua/Aliran Keperca3 aan KATOLIK

1q Status Perkawinan CERAI MATI

i2 E-flail lusiakatharinanoni@gmail.com
4.3 Nomor TeJepon/Handphone 081353235832

i4 NPWP 79.669.083.2-921.000
15 NO BPjS 0000150849628
a.jalan
h. Keen. mDesa ROKIROLE
c. Kecamatan PALUE
d. Kabupaten/Kota SIKKA
II. Riwayat Pekerjaan
Nomor dan Tanggal SK Tanggal Sk Mutasi
No Nama Unit K+•rja/Peraugkat Daerah iMT/Tgt
Mutasi Jabatan/Tmpat Jabatan PelantiksA
1 SDK NITUNG PALUE BKD.824.3.2.1/1.a/2008-D 02/01/2008 GURU KELAS

2 SDN MARGAJONG BKD.824.4.3.2/66/2009 28 / 07 / 2009 GURU KELAS

3 SDK HABI BKD.824. 4.3.2/54.a./2012 06/09/2012 GURU KELAS

4 SDI WEKO BKD.824.3.2/57.c/2014 18/08/2014 GURU KELAS

5 SDK NITUNG PALUE BKD.824.3.2/77/2015 30/07/2015 GURU KELAS

III. RIWAYAT KEPANGK4TAN

No Pangkat Golongan Ruang TMT KET

Tahun Bulan
1 CPNS II/a 1/01/2007 04 05

2 Pengatur Muda II/a 01/04/2009 06 08

3 Pengatur Muda Tk I II/b 01/01/2011 09 02

4 Pengatur II/c 01/10/2015 13 02
5 Pennata Muda III/a 01/10/2019 17 02

IN". NDIDIKAN DAN PELATlIL4N (vanq• berserti fikat)

PE
No Nama DJKLAT Insiaisi Pen›'alenggara No/'Tgl Sertifikat Th. Keg.
1 Prajabatan BKD Kabupaten Sikka 28 Juli – 11 Agst 2008

2 Struktur Peogra Diklat PKG – PKB dan Dupak Dinas PKO Kabupaten Sikka 16 September 2014

3 Guru Sasaran Kepala LPMP 4-8 Juni 2017

1'. DnFTAR KELLIARGA

1. ISTERI/SU AMI
PEKERJAAN: STATUS
No UK NfP NAM TEMPAT'/TGL LAHR PERUSAHAAN/INST1"fUSI
POSISI JADAT7\N HIDUP

2. ANAK

No NIK / NIP TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN PERUSAHAAN/ INSTITUSI STATUS ANAK

NAMA
Contoh Lampiran 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
 4 Nomor lnduk Kependudukan (NIK) 5307056509790002
2 NlP 197909252005012017
3 NO KARPEG M. 058302
4 Nama (dengm gelar) FRANSISCA WIDHI NURYAN1, SE

5 KabupaterrKota Tempat Lahir YOGYAKARTA

Tanggal Lahir 25 SEPTEMBER 1979

7 Pendidikan Terakhir S.1 EKONOMI MnNAJEMEN
Nama Jabatan Terakhir KASUBID PENGADAAN, DATA DAN INFORMASI
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
- Unor jabatan pimpinan tinggi peiuma

- Unor Jabatan Administrator BIDANG KEPEGAWAIAN

- Unor Jabatan Pengawas SUB BIDANG PENGADAAN, DATA DAN INFORMASI
9 Jenis Kelamin \VANITA
10 Agama/Aliraa Kepercayaan KATOLIK
11 Startis Perkawiaao MENIKAH
12 E-Mail widh\ 201 4'r email coin
13 Nomor Telepoit/Handphone 081217041436
14 NPWP 79.865.402.6-921.000
15 NO BPJS 0000150698542
a. Jalaa BERINGIN RT.009/RW.008
b. Kelurahai/Desa NANGAMETING
16 Alamat
c. Keramatan
ALOK TIMUR
d. Kabupaten/Kota SLA’”’
II. RIWAYAT PEEERJAAN
Nomor dan Tanggal SK Tanggal SK Mutasi
TMT/TGL
Nama Unit Kerja/Perangkat Daerah Mutasi Jabatan/Tempat Jabatari/Tempat Jabatan
Tusas Tunas PELANTIKAN
BKD 813 3 2 1/02/2005”
BKD 0i-oi -2005 PEMROSES KEN U PANGKAT 01-01-2005

DINAS PERHUBUMGAN, KOMUNIKASI BKD.821.24/62/2016 KASUBAG PROGRAM, KEUANGAN

t2-07-2016 13-07-201 6
DAN INFOIWtATlK A 1?-OF-20J 6 DAN EVALUASI DAN PELAPORAN
BKDPSDM.821 .24/10/ 16-01-2017 KEPALA SUB BIDANG MUTAS1
BKDPSDJVt 017 " 18-01-2017
DAN PEMBERHENTIAN
BKDPSDM.821 .24/33/2 PENGADAAN, DATA DAN
4 BKDPSDM 04 -2019 05-04-2019
019
lNFCiRMA8I
III. RIWAYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja
No Pang}:m Gotoagan Ruang KET
Tahun BWx

1 DNS It/a 01-111 -2005 00 00

2 PENGATUR MUDA Ma 01-04-2006 01 03

3 PENGATUR II/c 01-10-2007 03 09

4 PENATA MUDA IIt*a 01 -10-2010 01 09
5 PENATA MUDA TK.I 01-10-2014 05 09
6 PENATA IfL'c 01-10-2017 07 Os
IV. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (yang fiknt)
berserñ
No Ndma DIKLAT lnstansi Penyelenggara No/TgI Sertifikat Tgl. Keg

BIMTEK PENATAUSAHAAN DAN PERWAKILAN BADAN PfiMERlKSA KEUANGAN DAN l -934-098-2007 / 22 s/d 27
AKUNTANS1 KEUANGAN DAERAH PEMBANGUNAN PROVINSI NTT 27-10-2007 Oktober 2007

BIMTEK PENGADAAN BARANG DAN JASA LEMBAGA KEBIJAKAN PENGADAAN BARANG/JASA 042173 / 24-02-
2 TINGKAT DASAR PEMERINTAH 2018
V. DAFTAR KELUAR(iA

1. ISTER1/SL'AMI
PEKERJAAN/ STATUS
No NIK/NB NAMA TEMPAT/TGL LAHIR PERUSAIIAAN/INSTITUSf
POStSt JABATAN HIDUP
53070524047500
06 FTDELIS MOAT LELANG NELLE, 24-04-1975 4 RASWASTA BENGKEL DEDE IODUP
2. ANAK

No NIK / NIP NAMA TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN PERUSAHAAN/ INSTITUSl STATUS ANAK
1 5S071556020400 TERESA RACHEL AYU TABAWAN, 1A02-2004 PELAJAR SMA
01 PRACHETA
53071530110600 MIKAEL RADITHO VELOS YOGYAKARTA, 30-11-
2 01 DEFRAN D'PUTRA 2006 PELAJAR SMP HIDUP/AK
53071549061500 CAECILIA RAZIELA MAUMERE, 09-06-
3 01 FBYA AURORA 2015 PELAJAR IN

MA\IMERE, 27 APRIL 2020

F1L4NSISCA WIDHI NURYANI, SE

Lampir
an 3 DATA NOMINATIF
ASN
...................................
...................................
.......... . (diisi nama Perangkat
Daerah)
PER APRIL 2020
 TEIiIPA
JABATA NI TGL PAItGKA
T
N P LAHIR T
LAHIR

KET.
MAUMERE.....,................2020
Jabatan untuk staf atau KEPALA .......
pelaksana harus disebutkan
nama Jabatan Fungsional C
Umum sesuai peta jabatan A
masing-masing OPD, contoh : P
bsndahara, verifikator TTD
keuangan ,
pengadmini6tfasiumum
N
Untuk JFT sebuttandengan
A
jabatan tingkat ahli atau M
tarampilnya, contort : perawat
A
penyedia, guru
gerfama, guru muda, bidan
ahli rnuda
Teinpatkan staf/pelaksana
dibawah atasan
langsungnya.
4 Pendidikan NIP
yang ditulis
sesuai dengan
pendidikan yang
sudah
dlakui/disahkan,
ditulis lengkap
dengan
program
studi/jurusan
Dilarang
menambah kolom.
C
o
n DATA NOMINATIF ASN
t BADAN KEPEGAWAIAN
o
r DAERAH DAN
t
L
PENGEMBANGAN SUMBER
a DAYA MANUSIA
m
p KABUPATEN SIKKA PER
i
r
APRIL 2020
a
n

TEMPAT
NO JABATAN NIP LAHIR TGL LAHIR
LiJKAS LAWE, S.Sos KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN 1fi7103021992011003 KEY7APANTE 02-03-1971
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

2 Dra. KATARINA DUNA SEKRETARIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERA.H 96611181996032002 J8-11-J966

DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA
3 PAULINA NONA M/\RLIN, SE
4 YOSEPH MARVIS SADIPUN, S.Koi
HELENA SERO
6 EMMERICH MARIA TIMU, ST
KEPALA SUB BAGIAN PROGRAM, E\*ALUASI 198205132006042025 SIKKA 13-05-1982
&
PELAPORAN
PRANATA COMPUTER AHLI PERTAMA 19850619201903*001 SIKKA 19-06-1985
KEPAL/\ SUB BAGI/\N KEPEGAWA!AN, 197207061994022002 SUMBA BARAT 05-07-1972
KEUANG/\N DAN ASET
BENDAHAR/\ 198811052015032001 SIKKA 05-11-1988

ANTONIUS TONI PENGADMINISTRASI KEPEGAWAIAN 1979fi1O32008011016 SIKKA 03-01-1979

8 PATRISIUS JONI BEN BOI PENGADMINISTRASI KEUANGAN 197906102008011020 SIKKA 10-06-1979

9 ALFONSUS PAiJLlNO PENGEMUDI 1973060320100110fi6 SIKKA 03-0b’-1973

10 YUSTINUS HADIA DOA PELJGADMINISTRASI iJMUM 196912102007011fi41 MANGGARAI 10-12—1969

YUVIT/\ YAKOBA SRIH.4RTUTI YUSRAN PENGELOLA BARANG 197404012008012014 BOJONEGORO 01-04-1974

1’2 HENDRIKUS JON, S.Fil
13 AGNESTA SILVIANA BEI RADJA, S.Psi
14 ELTSABETH LELY SUS/\NTO
15 YOSEF RIKARDUS, S.IP
MARIA IVANTI DUA GLEKO, S.Sos
KEPALA BIDANG KEPEGAWAIAN 197802252005011007 SIKKA 25-02-1978
KEPALA SUB BIDANG FASILITASI PROFESI 198504202011fi12020 KUPANG 20-04-1995
ASN
PENGELOLA PROFESI SUMBER DAYA 198604242012122006 FLORES 24-04-1986
MANUSIA TMUR
KEPAL/\ SUB BIDANG MLiTASI & 197405191999031005 SKKA 19-05-1974
PEMBERHENTTAN
Analis Kepegawaian fzuda J97902262010012009 SKKA 26-0219T9

17 FRANSISKUS YAHADI SAD0, S.M. PENGELOLA PROFESI SUMBER DAYA 19900713201101100J SIKKA 15-07-1990
MANUSIA
18 ALU M. JUANHARFI GOZHALI, S.STP PENYUSUN RENC/\NA MUTASI 199401462017081001 LOMBOK 16-01-!^94
TENGAH
19 YOHANES MOA, SH PENGELOLA KEPEGAWAIN 197906152014061004 SIKKA 15-06-1979
 TEMPAT GOL. TMT
NO JABATAN NIP TGL LAHIR PANGKAT ?ENDIDIXAW BUP
LAHIR RUANG PANGXAT
20 FRANS!SCA WIDHI NURYANI,SE KEPALA SUB BIDANG PENGADAAN, DATA 1^7909252005012017 YOGYAKARTA 25-09-1979 PENATA III/c 01-10-2017 S-1 MALAJEMEN 2037
DAN INFORMASI
21 HERM/\N YOSEPH, S.Kom PERANCANG SISTEM INFORMASI 198605212010011008 BELU 21-05-1986 PENATA MUDA 01-10-2016 S-1 SISTEM INFORNASI 2044
KEPEGAWAIAN
22 ALD!ANLiS 9!NTAR0 AMAMOA, S.Kom PERAN?ANG SISTEM INFORMASI 199009122019031004 BIAK NUMFOR 12-09-1990 PENATA MUDA 01-03-2019 S-1 TEKNIK INFORMATIKA 2048
KEPE AWAIAN
23 HENDRIKUS DAWA, S.IP KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN SUMBER 197008171994021002 SIKKA 17-08-1970 PENATA TK.I Ill/d 01-04-2017 S-1 ILMU PEMERIN*AHAN 2028
DAYA MANUSIA
24 GERMAN FEBRIANTO HENDR/\ KEF’ALA SUB BIDANG PENGEMBANGAN 198002272015031003 SIKKA 2742-1980 PEN/\TA MUDA TK.I III/b 01-04-2019 S-1 TEKNIK 2038
GUNAW/\N, APARATUR PADA BID/\NG PENGEMBANGAN INFORMATIKA
SUMBER DAYA MANUSIA

25 KONSTANSiUS ANRY MULA, S.AP ANALIS DIKLAT 199410072019031006 SIKKA 07—10-1994 PENATA MUDA Ill/a 01-03-2019 S-1 ILMU ADMINISTRAS! 2052
PUBLIK
26 SEBASTIANUS PENGADMINISTR/\SI TUGAS BELAJAF DAN 196707O2200003100fi FLORES 02-07-1967 PENATA MUDA III/a 01-04-2016 SEKOL/,H TEKNIK 2025
iJlN BELAJAR TIMUR MENENGAH
27 ROBERTUS SUJITNO PENGELOLA PENYELENGGARAAN DIKLAT 196909191999031004 SIKKA 18-09-1969 PENATA MUDA Ill/a 01-04-2018 SMA A.J/IPS 2027
28 ANGELA T!TIEN KARNITA TUKAN, SH KEP/\LA SUB BIDANG PEN!LAIAN KINERJA 198708012010012024 KUPANG 01-08-1987 PENATA Ill/c 01-04-2018 S-1 ILMU HUKUM 2A5
APARATUR
29 SlTT ROSIDA, ST KEPALA SUB BIDANG PROMOS! DAN 197810282003122017 KUPANG 26-10-1978 PENATA TK.I 01-04-2014 S-1 TEKMIK MESIN 2036
PEIJGHARGAAN
30 MARIA ROSALIA W1LLU, A.Md .^ENGELOLA PENGEMBANGAN KARIR 197810292008042001 SUMBA 29-10-1975 PENATA MUDA 01-04-2016 S.M MAfJAJEMEN 2036
bARAT

KET MAUMERE, MEI 2020

Jabatan untuk staf atau pelaksana harus disebutkan nama Jabatan Fungsional Umum sesuai peta KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DRN
jabatan masing masing OPD, contort : bendahara, verifikator keuangan , pengadministrasi umiJrn PENGEMBANGAN SDM KABUPATEN SIKKA
2 Untuk JFT sebutkan dengan jabatan t:'ngkat ahli atau terampilnya, contoh : perawat penyedia, guru
pertama, guru muda, bidan ahli muda
TTD
3 Tempatkan staf/pelaksana dibawah atasan langsungnya,
4 Pendidikan yang dituiis sesuai dengan pendidikan yanp sudah diakui/disahkan, ditulis Iengf.ap LUKAS LAWE, S.S s
dengan program studi/jurusan NIP. 19710302199201T 003
Dilarang menambah kolom.