DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. NAMA : MURJANI, S.Pd

2. NIP dan KARPEG : 19640714 198703 1 019 DAN E.579100
3. TEMPAT / TGL. LAHIR : MELAK, 14-07-1964
4. PANGKAT : PEMBINA TINGKAT I
5. GOLONGAN/RUANG : IV/A
6. PENDIDIKAN : S1 SENI RUPA
7. AGAMA : ISLAM
8. KEANGGOTAAN : PGRI
9. ALAMAT : JL. PAYA RUPIAH GG. GALAM RT.014 RW.006 TANAH GROGOT
10. URUTAN RIWAYAT PEKERJAAN SEBAGAIMANA TERSEBUT DIBAWAH INI :

Surat Keterangan Masa Kerja

No. Uraian Perubahan Golongan Ruang Gaji Gaji Pokok Terhitung Ket.
urut Jabatan dsbnya Rp.
Dari Tanggal Nomor Tahun Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI

1 Kepala Kantor Wilayah Depdikbud 30 April 1987 2094/I.26.3a/Ce/1987 Calon Pegawai Negeri Sipil Pengatur Muda II/A Rp 44,400 01 Maret 1987 0 0
Propinsi Kalimantan Timur

2 Kepala Kantor Wilayah Depdikbud 29 Oktober 1988 8329/I.26.3a/Ce/1988 Pegawai Negeri Sipil Pengatur Muda II/A Rp 58,200 01 Nopember 1988 '01 07
Propinsi Kalimantan Timur

3 Kepala Badan Administrasi Kepegawaian 01 Maret 1990 00063/KEP/F 55/90/13 Guru SMTP Pengatur Muda Tingkat I/IIB Rp 66,900 01 April 1990 03 01
Negara

4 Kepala Badan Administrasi Kepegawaian 01 Desember 1993 13-17/01736/KEP/X/1993 Guru Muda Pengatur /IIC Rp 143,900 01 Oktober 1993 06 07
Negara

5 Kepala Badan Administrasi Kepegawaian 03 Oktober 1997 13-17/00039/KEP/X/1996 Guru Muda Pengatur Tingkat I /IID Rp 175,500 01 Oktober 1996 09 07
Negara

6 Kepala Badan Administrasi Kepegawaian 21 Juni 1999 V.13-05.01/019/KEP/IV/1999/T Guru Madya Penata Muda III/A Rp 280,000 01 April 1999 07 01
Negara

7 Pj. Bupati Pasir 31 Maret 2005 SK.823.3/Bid.II.2/02/BKD Guru Madya Tingkat I Penata Muda Tk I/IIIB Rp 1,078,300 01 April 2005 13 01

8 a.n. Bupati Paser Sekretaris Daerah 07 September 2007 SK.823.3/Bid.II.2/03/BKD Guru Dewasa Penata III/C Rp 1,529,100 01 Oktober 2007 15 07

9 a.n. Bupati Paser Sekretaris Daerah 07 September 2009 SK.823.3/Bid.I.2-562/BKD/2009 Guru Dewasa Tingkat I Penata Tk.I III/D Rp 2,276,400 01 Oktober 2009 17 07

10 Gubernur Kalimantan Tmur ### 823.4/II.2-8639/TUUA/BKD-2013 Guru Madya Pembina IV/A Rp 3,518,600 01 Oktober 2013 21 07

11 Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan 02 Februari 2024

Kabupaten Paser 822.4/Sek.2.2-087/Disdikbud/II/2024 Guru Madya Penata Muda IV/A Rp 5,000,000 01 Januari 2024 32 0

TANA PASER, 12 FEBRUARI 2024

MENGESAHKAN
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PASER PEGAWAI NEGERI SIPIL,

M. YUNUS SYAM, S.Pd, M.Si Murjani, S.Pd

Pembina Tingkat I / IVB NIP.19640714 198703 1 019
NIP. 19701203 199412 1 002
PT. TASPEN ( PERSERO )
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN KLIM ASURANSI PENSIUN ü

B. PEMOHON / PESERTA

Nama MURJANI, S.Pd L

Lahir Tanggal 1 4 Bulan 0 7 Tahun 1 9 6 4

Nip/Nik/Nrp/Npv 19640714 198703 1 019 Notas 131666055

Alamat JL. PAYA RUPIAH GG. GALAM RT.014 RW.006 TANAH GROGOT

Kelurahan / Desa TANAH GROGOT Kecamatan TANAH GROGOT

Kota / Kabupaten PASER No. KTP 640104140764000

Nomor Telepon/HP 083144687263

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama L / P *)

Lahir Tanggal Bulan Tahun

Tanggal kejadian Tanggal Bulan Tahun

Nip/Nik/Nrp/Npv

D. KANTOR BAYAR PENSIUN

Kantor POS

BANK KANTOR BRI 0124 TANAH GROGOT

No. Rekening 0214-01-133385-50-8

Jenis Pembayaran SPP Tunai ü Transfer BANK Cek POS

E. INFORMASI LAINNYA

NOTAS ( Bagi Penerima Pensiun Rangkap ) BY126800

NIP ( Suami / Istri ) 196712121998032000

NPWP 68.810.446.2-726.000

E. PERNYATAAN/KUASA*)

Mengingat pembayaran pensiun saya dilaksanakan melalui rekening tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak subtitusi kepada PT. Taspen (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor:
4580-01-000114-50-6. di PT. BANK/GIRO: KANTOR BRI 0124 TANAH GROGOT. Untuk mengembalikan seluruh kelebihan
pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk
dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT. TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undang yang belaku.
Tana Paser, 12 Februari 2024
PEMOHON

Materai Rp.

6000

MURJANI, S.Pd
Nama Jelas, Tanda Tangan / Cap Tiga Jari Kiri