ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Ns. ANIK WIDAYATI, S.Kep

2 NIP 198203282006042006
3 Pangkat dan golongan ruang PENATA TK 1 / III d
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir ADILUWIH, 28 MARET 1982
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Agama ISLAM
7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
  a. Jalan Jl. PATIMURA
  b. Kelurahan/Desa HANURA
8 Alamat c. Kecamatan TELUK PANDAN
Rumah d. Kabupaten/Kota PESAWARAN
  e. Propinsi LAMPUNG
  a. Tinggi (cm) 157 CM
  b. Berat badan (kg) 55 KG
  c. Rambut LURUS
9 Keterangan d. Bentuk muka OVAL
Badan e. Warna kulit SAWO MATANG
  f. Ciri-ciri khas TIDAK ADA
  g. Cacat tubuh TIDAK ADA
10 Kegemaran (Hobby) OLAH RAGA

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA

NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT SEKOLAH/
. TAHUN DIREKTUR/u
DEKAN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN 1 BANGUNSARI - 1995 BANGUNSARI TOHARI
2 SMP SLTPN 3 SUKOHARJO - 1998 ADILUWIH Drs. SUYATNO
3 SMA SMUN 3 SUKOHARJO KEPERAWATAN 2001 WARINGINSARI Drs. SUGITO, SE.
4 D3 AKPER BUNDA DELIMA KEPERAWATAN 2004 BANDAR LAMPUNG WIJONARKO, SE. S. Kep. Ners
5 S1 STIKES AISYAH PRINGSEWU KEPERAWATAN 2016 PRINGSEWU HARDONO, S. Kep. Ners. M. Kep
6 PROFESI STIKES MUHAMMADIYAH KEPERAWATAN 2017 PRINGSEWU Ns. ASRI RAHMAWATI, S. Kep.
PRINGSEWU M. Kep

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA KURSUS/LATIHAN BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
1 BTCLS 13 November 2017 s/d 17 2017 Lampung
November 2017
2 PPGD 04 Juni 2007 s/d 09 Juni 2007 Bandung
2007
3 Pelatihan Tatalaksana Vaksinasi Covid 19 14 Januari 2021 s/d 16 2021 Ciloto
Januari 2021
4 Manajemen Kesehatan Haji Paripurna 03 Desember 2017 2017 Lampung
5
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1.Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
MULAI DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengatur (CPNS) 01 April 2006 s/d II c Rp. 749.840 Bupati Bangka 188.45/83/I.06/2006 29 Mei 2006
30 Juni 2007 Barat
2 Pengatur (PNS) 01 Juli 2007 s/d II c Rp. Bupati Bangka 821.12/90.A/1.06/2007 28 Juni 2007
30 September 1.080.300 Barrat
2009
3 Pengatur Muda Tk 1 01 Oktober 2009 II d Rp Bupati Bangka 188.45/823.2/277.L/1.21.02/2009 25 September
s/d 31 Maret 2013 1.588.600 Barat 2009
4 Penata Muda 1 April 2013 s/d III a Rp. Bupati 823.3/0890/IV.03/2013 27 Maret 2012
31 Maret 2016 2.189.200 Pesawaran
5 Penata Muda Tk I 01 April 2016 s/d III b Rp. Bupati 823/0940/IV.03/2016 31 Maret 2016
30 September 2.898.700 Pesawaran
2018
6 Penata 01 Oktober 2018 III c Rp. Bupati 823/609/V.04/2018 19 September
s/d 31 Maret 3.116.500 Pesawaran 2018
2021
7 Penata 01 April 2021 s.d III d Rp. Bupati 821/411/V.04/2021 30 April 2021
sekarang 3.518.100 Pesawaran

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

TAHUN
NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERIKAN
PEROLEHAN
1 2 3 4
1
2
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

I. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7
1
SULISTIYONO ADIJAYA 30 JANUARI 1981 31 JANUARI 2009 TNI AL

2. Anak

NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANG

AN
1 2 3 4 5 6 7

1. CARISSA VICY ANINDIYA PEREMPUAN BANDAR LAMPUNG 23 OKTOBER 2010 PELAJAR

2. SAKHA IFADIL KIRAM LAKI - LAKI BANGUN SARI 04 MARET 2012 PELAJAR
3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. SUKIRAN MADIUN, 25 JANUARI 1959 PETANI

2. Hj. MASTIAH KEDIRI, 18 AGUSTUS 1965 PETANI

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1. SUMARJO 12 NOVEMBER 1955 SWASTA

2. SUTIAH 08 DESEMBER 1963 IBU RUMAH TANGGA

5. Saudara Kandung
JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

1. SETIO RINI PEREMPUAN 13 APRIL 1988 GURU

2. M. TONO ADI SETIAWAN LAKI - LAKI 04 APRIL 2000 SWASTA
3 A. TONI ADI SETIAWAN LAKI - LAKI 04 APRIL 2000 SWASTA
4 ALPIAN ARIF ARDANA LAKI - LAKI 03 JANUARI 2004 PELAJAR

II.
III. KETERANGAN ORGANISASI

1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN
NO NAMA DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI S/D TH TEMPAT ORGANISASI
1 2 3 4 5

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN NAMA PIMPINAN
NAMA DALAM TH
NO DALAM TEMPAT ORGANISASI
ORGANISASI S/D TH
ORGANISASI
1 2 3 4 5
1 PPNI ANGGOTA 2010 PESAWARAN WIDODO, S. Sos
IV. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1      
2      

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Pesawaran, April 2022

Ns. ANIK WIDAYATI, S.Kep

NIP. 198203282006042006

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.