SURAT PERNYATAAN CERAI / TALAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :
Agama : Islam
Alamat :
Disebut Pihak Pertama ( Suami )

Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur :
Agama : Islam
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ( Istri )

Sehubungan dengan tidak adanya lagi keharmonisan dalam membina hidup rumah tangga selama
….. tahun dengan istri saya serta sering terjadinya pertengkaran dan tidak ada lagi yang dapat
dipertahankan dalam rumah tangga maka saya selaku suami menjatuhkan talaq atau cerai satu
kepada istri saya yang bernama :…. dan saya putuskan untuk menjalani kehidupan masing-
masing. dan apabila dikemudian hari mendapatkan jodoh baru maka saya tidak akan menuntut
kepada siapapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dibuat dalam keadaan sadar dan
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun juga dan untuk dapat diketah semua pihak.

Telukbetung, Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Suami Istri
Materai 6000

-------------------------- -------------------------

Saksi-saksi :

1. Fulan ( ................................)

2. Fulana ( ...............................)