Lampiran 3

Peraturan Kepala BKN

Nomor : 13 A TAHUN 2006
Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 X 4 Cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

1 Nama lengkap ANNA SUSANTI, S. Pd

2 NIP 19691001 200801 2 002
3 Pangkat dan golongan ruang PENATA III C
4 Tempat lahir / tanggal lahir MARDIHARJO, 01 OKTOBER 1969
5 Jenis kelamin Pria / Wanita *)
6 Agama ISLAM
7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
Alamat a. Jalan
rumah
b. Kelurahan / Desa P1 MARDIHARJO
8 c. Kecamatan PURWODADI
d. Kabupaten / Kota MUSI RAWAS
e. Provinsi SUMATERA SELATAN
Keterangan a. Tinggi (cm) 164 CM
badan
b. Berat badan (kg) 65 KG
c. Rambut LURUS

9 d. Bentuk muka BULAT TELUR

e. Warna kulit SAWO MATANG
f. Ciri-ciri khas
g. Cacar tubuh
10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NAMA KEPALA
STTB/TANDA SEKOLAH/DIREKT
NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT UR/
PENDIDIKAN
TAHUN DEKAN/PROMOTO
R
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SD XAVERIUS - 1983 O.MANGUNHARJO R. SURANTO
SLTP
2 SLTP - 1986 G1.MATARAM S. HARTOYO
XAVERIUS
3 SLTA SPG PGRI LLG SD 1989 LUBUKLINGGAU Drs. BEDJA
4 DI
5 D II
D
6 III/AKADE
MI
7 D IV
Prof. Ir. TIAN
8 S1 PGSD UT PGSD 2014 JAKARTA
BELAWATI
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
Profesi ......
13
......

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA IJASAH/TANDA
TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
S/D KETERANGAN
TGL/BLN/TAHUN TAHUN
1 2 3 4 5 6
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
BERLAKU SURAT KEPUTUSAN
GOL. PERATURA
TERHITU
RUANG GAJI N YANG
NO PANGKAT NG
PENG- POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADIKAN
MULAI
GAJIAN DASAR
TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
813/82/
CPNS/
KPTS/
1 PENGATUR II/a 01-01-2008 795.520 BUPATI 12-06-2008
BKPP/
MUDA
2008
PNS/ 821/410/
2 PENGATUR II/a 01-01-2010 1.403.000 BUPATI KPTS/ 01-01-2010
MUDA BKPP/2008
PNS/ 823.3/070/
3 PENGATUR II/b 01-04-2011 1.726.400 BUPATI KPTS/ 25-03-2011
MUDA BKPP/2011
743/
PNS/PENATA
4 III/a 01-10-2014 2.543.500 BUPATI KPTS/ 25-11-2014
MUDA
BKPP/2014
256/
PNS/PENATA KPTS/
5 III/b 01-04-2018 2.898.700 BUPATI 09-03-2018
MUDA TK 1 BKPSDM/
2018
461/
KPTS/
6 PNS/PENATA III/c 01-10-2020 3.375.300 BUPATI 20-07-2020
BKPSDM/
2020

2. Pengalaman jabatan / pekerjaan

GOL. SURAT KEPUTUSAN
MULAI
RUANG GAJI
NO JABATAN/PEKERJAAN DAN
PENGGA POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI
JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
CPNS/PENGATUR 01-01-2008 II/a 795.520 BUPATI 813/82/ 12-06-2008
1 MUDA SD N TABA s.d KPTS/BKPP/
GINDO BARU 01-01-2010 2008
PNS/PENGATUR 01-01-2010 II/a 1.403.000 BUPATI 821.12/410/ 01-01-2010
2 MUDA SD N s.d KPTS/BKPP/
MARDIHARJO 01-04-2011 2009
PENATA MUDA TK I 01-04-2011 II/b 1.726.400 BUPATI 823.3/070/ 25-03-2011
3 SDN MARDIHARJO s.d KPTS/BKPP/
01-10-2014 2011
PENATA MUDA SDN 01-10-2014 III/a 2.543.500 BUPATI 743/KPTS/ 25-11-2014
4 MARDIHARJO s.d BKKP/2014
Sekarang
PENATA MUDA TK I 01-04-2018 III/b 2.898.700 BUPATI 256/KPTS/ 09-03-2018
5 SDN MARDIHARJO s.d BKPSDM/
Sekarang 2018
PENATA SDN 01-10-2020 III/c 3.375.300 BUPATI 461/KTPS/ 20-07-2020
6 MARDIHARJO s.d BKPSDM/
Sekarang 2020
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
N NAMA BINTANG / SATYA LENCANA NAMA NEGARA / INSTANSI YANG
TAHUN PEROLEHAN
O PENGHARGAAN MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak
JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/
NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5
1 P. JUMARI - - ALMARHUM

2 PONEM - - ALMARHUM

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5
1 S. MENANG - - ALMARHUM

2 DAMIYEM 23 MEI 1949 / PENSIUN JANDA -

76 TAHUN

5. Saudara kandung
JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
1 ANTONIUS SUPRANJONO LAKI-LAKI 16-08-1967 / PNS -
55 TAHUN
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NAMA
NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN
NO TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI S.D TAHUN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NAMA
NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN
NO TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI S.D TAHUN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA
NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN
NO TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI S.D TAHUN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
PGRI ANGGOTA 2008 s.d 2023 MUSI
RAWAS
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

MARDIHARJO, ............................
Yang membuat

(ANNA SUSANTI, S. Pd)

NIP. 19691001 200801 2 002

PERHATIAN :
1 Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok
dan tinta hitam
2 Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca,
yang benar ditulis diatas atau di bawahnya dan diparaf
3 Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-).