ANAK LAMPIRAN I - C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Fhoto
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Suhayri Sepriwandi,Amk

2 NIP / No. KTP 19870921 201102 1 001 / 14020 321 0987 0001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tk.I / III b

4 Tempat / Tanggal Lahir Simandolak /21 September 1987

5 Jenis Kelamin Laki-Laki

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan -

b. Kelurahan / Desa Simpang Kelayang

c. Kecamatan Kelayang

d. Kabupaten / Kota Indragiri Hulu

e. Propinsi Riau

9 Keterangan Badan a. Tinggi ( cm ) 170 Cm

b. Berat Badan ( Kg ) 75 Kg

c. Rambut Hitam

d. Bentuk Muka Oval

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri - ciri Khas Tidak Ada

g. Cacat Tubuh Tidak ada

10 Kegemaran ( Hobby ) Membaca

*) Coret yang tidak perlu

...1…
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB / TANDA NAMA KEPALA

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS / IJAZAH TEMPAT SEKOLAH / DIREKTUR /
/ TAHUN DEKAN / PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD SD NEGERI 002 - 1999 Bongkal Malang Marhendri

SLTP NEGERI 004

2 SLTP - 2002 Sei Lala Hasan Basri
PASIR PENYU
Manajemen
3 SLTA SMK NEGERI 001 2005 Rengat Abu Bakar Abduh
Bisnis
4 DI

5 D II

6 D III AKADEMI RAB UNIVERSITY Keperawatan 2009 Pekanbaru Prof.DR.H.Tabrani Rab

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S 3

11 Spesialis I

12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH /
LAMANYA / TGL / TANDA LULUS
NAMA KURSUS /
NO BLN / THN S/D TGL / /SURAT TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
BLN / THN KETERANGAN
/ TAHUN

1 2 3 4 5 6

...2…
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN
BERLAKU
GOL. RUANG YANG
NO PANGKAT TERHITUNG GAJI POKOK
PENGGAJIAN PEJABAT NO TGL DIJADIKAN
MULAI TGL
DASAR

115 Th Surat Keputusan

1 Pengatur (CPNS) II c 1/4/2009 1.190.080 Bupati Inhu 3/6/2009 Bupati Indragiri
2009
Hulu

813.2/IV/
2 Pengatur II c 1/4/2011 1.751.000 Bupati Inhu 25/4/2011 Surat Keputusan
2011/01
Bupati Indragiri
Hulu

823/BKD/
3 Pengatur TK I II d 1/4/2013 2.163.700 Sekda inhu 31/3/2013 Surat Keputusan
III/2013/16
Bupati Indragiri
Hulu

Surat Keputusan
823/BKD/
4 Penata Muda III a 4/1/2016 2,613,800 Sekda inhu 3/31/2016 Bupati Indragiri
III/2016/07
Hulu

Surat Keputusan
Kpts.494/
5 Penata Muda Tk I III b 10/1/2020 3,043,600 Bupati Inhu 9/30/2020 Bupati Indragiri
IX/2020
Hulu

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

SURAT KEPUTUSAN
JABATAN MULAI DAN GOL. RUANG
NO GAJI POKOK
PEKERJAAN SAMPAI PENGGAJIAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN MEMBERI
1 2 3 4

…3…
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
Simpang
1 Yenita,AMF 10 Juni 1988 04 Juni 2012 PNS
Kelayang

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
Simpang
1 ZAYN HAMIZAN Laki-Laki 11 MEI 2020 - Anak Kandung
Kelayang

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Nasarudin 05 Mei 1962 Wiraswasta

2 Wel Andriati,Spd 15 Juni 1962 PNS

…4…
4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Syasir Sutan Kayo 16 Oktober 1943 Alarhum

2 Hj. Djasma 05 Agustus 1945 Alarhum

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

1 Dwi Destika Wulandari Wanita 27 Desember 1990 Wiraswasta Adik Kandung

Riski Rizaldo Wiraswasta Adik Kandung

2 Pria 17 Juli 1996

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke-bawah

KEDUDUKAN
DARI TAHUN S/D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN
DARI TAHUN S/D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN
DARI TAHUN S/D NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

…5…
VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NO PEJABAT TANGGAL
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

NO. Kartu Tanda Penduduk (KTP) : 14020 321 0987 0001
NO. Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 67.850.875.5-213.000
NO. Kartu Suami (KARSU) :
NO. Tabungan Pensiun (TASPEN) :870921 111 0210010
NO. Asuransi Kesehatan (ASKES) : 0000 204579426
NO. Kartu Pegawai (KARPEG) : 3685 45

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta berseia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Kota Baru, 31 Juli 2021

Yang membuat

( Suhayri Sepriwandi, AMK )

NIP. 19870921 201102 1 001

PERHATIAN

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan
diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

…6…