KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002
Pas Foto
3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
10. S.3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
Profesi
13 .................
LAMANYA
TGL/BL/TH S/D IJAZAH/TANDA
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN TGL/BL/TH LULUS/SURAT KET TEMPAT KETERANGAN
(TH)
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Istri / Suami
2. Anak
JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1.
TANGGAL LAHIR/UMUR
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
TANGGAL LAHIR/UMUR
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
TGL.
NO. NAMA JENIS KELAMIN LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1.
1.
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau
dibawahnya dan diparaf.