.

, KEPUTUSAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR : 11
TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
SAYID ARIFIN, S.S.T., M.M.Kes
1. Nama Lengkap
19830620 200803 1 001
2. N.I.P
Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Muda, Penata / III-C
3. Pangkat dan Golongan Ruang
Tempat Lahir Cilacap
4. / Tgl. Lahir a. Tempat Lahir

b. Kabupaten / Kota Cilacap

Lahir
20 Juni 1983
c. Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

Islam
6. Agama

7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Alamat Gang Daeng Aggu RT.03 Blok 2 S No. 08
8. a. Jalan
Rumah
Sungai Parit
b. Kelurahan / Desa
Penajam
c. Kecamatan
Penajam Paser Utara
d. Kabupaten / Kota
Kalimantan Timur
e. Propinsi
Keterangan 165 Cm
9. a. Tinggi (cm)
Badan
75 Kg
b. Berat badan (Kg)
Hitam, Lurus
c. Rambut
Bulat
d. Bentuk muka
Sawo Matang
e. Warna kulit
Tai Lalat di Hidung dan Kelopak Mata
f. Ciri khas
Nihil
g. Cacat tubuh
Sepak Bola/Futsal, Badminton, Tenis Lapangan/Tenis Meja
10. Kegemaran (Hobby)

* ) CORET YANG TIDAK PERLU

II.PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA SEKOLAH /

NO. TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/TAHUN IJAZAH TEMPAT DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1. S.D SDN. Surusunda I - 059/I03/M/96 Tahun Cilacap Tarmo Prayitno

1996
SLTP Negeri - 0098/I03.02/PR/1999 Cilacap Djalil Adiwardojo
2. S.L.T.P Majenang I Tahun 1999
MAN Purwokerto I IPA Dt.II.I/m/MAB3/061/20 Purwokerto Drs. H. Daliman
3. S.L.T.A 02 Tahun 2002
-
4. D-I
-
5. D-II

D-III/ Universitas Setia Analis 002013 Tahun 2005 Surakarta Prof. Dr. H. Achmad Fudholi, DEA, Apt.
6. Budi Surakarta Kesehatan
AKADEMI
Universitas Setia Analis N/17/0014677 tahun Surakarta Dr. Ir. Djoni Tarigan, MBA.
7. D-IV Budi Surakarta Kesehatan 2017

8. S.1
Universitas Sangga Magister 611012023000067 Bandung Dr. Didin Saefudin, SE., ME
9. S.2 Buana YPKP Manajemen
Bandung Kesehatan

10. S.3

11. Spesialis I

12. Spesialis II
Profesi
13 .................

2. KURSUS / LATIHAN DIDALAM DAN DILUAR NEGERI

LAMANYA
IJAZAH/TANDA
TGL/BL/TH
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
S/D
KET (TH)
TGL/BL/TH
1 2 3 4 5 6
1 Komputer 1999 568/OPR/99/NESA Majenang Lulus

2 Diklat Prajab 11-22 Juni 2008 3.405/DIKLAT PRAJAB Yogyakarta Lulus

II/ 2008
3 Training Of Trainer Phlebotomy 27-29 November 01.02.64.09.01.00399.34 Jakarta Lulus
2014 8
4 Training Communication From Heart 30 Mei 2013 1001-19001-0029 Balikpapan -
Public
5 ESQ Characther Building I, Basic 28-29 September 1001-02067-0019 Balikpapan -
Professional 2013
6 Pelatihan VCT Program HIV-AIDS 15-20 Maret 2015 893.03/0032/BAPELKE Samarinda Berhasil
S/III/2015
7 English Proficiency Certificate 13 September 2017 - Surakarta Excellent

8 Pelatihan Program Pengendalian 27-28 September - Yogyakarta -

Resistensi Antikbiotik (PPRA) 2018
9 Workshop Manajemen Laboratorium 30 November -1 059/SKP/DPP/PATELKI Surakarta -
Desember 2018 /9/2018
10 Diklat Jafung Kesehatan 29 April – 3 Mei 24695/H/Q.64//20303030 Samarinda Berhasil
2019 0/VI/2019
11 Pelatihan Teknis Pengadaan 17-20 Juni 2019 AKR/02/045/03/17 Samarinda Blm Ujian
Barang/Jasa Pemerintah sesuai
PERPRES No. 16 Tahun 2018
12 Pelatihan Tim Gerak Cepat 22-19 Juli 2019 45218/H/Q.64/20302260 Samarinda Berhasil
Kewaspadaan Dini dan Respon 0/X/2019
Kab/Kota
13 Pelatihan Teknis Bank Darah rumah 21-30 Juli 2019 035/SKP/DPW.PATELK Semarang Lulus
Sakit I JATENG-07/07/2019

14 DIKLAT Dasar Medis, Psikososial, 15-17 November - Samarinda -

Logistik, Dapur Umum 2019
15 Pelatihan Teknis Pengambilan Swab 25-26 September LT. Samarinda Lulus
Test Nasofaring dan Urofaring 2020 400/510/STP/IX/2020
16 Pembinaan Pengawasan Norma K3 30 November – 12 LT. Samarinda Lulus
Desember 2019 400/781/STP/XII/2020
17 Pelatihan Jafung Pranata Laboratorium 20-30 September 124808/DL.03.01/B0000 Malang Berhasil
Kesehatan Jenjang Ahli 2021 9/PL.03.01/2021
18 Pelatihan Hiperkes dan Keselamatan 18-21 Mei 2021 34.710/DBK3- Jakarta Berhasil
Kerja Paramedis PM/XIII/2021
19 Pembinaan Auditor Sistem Manajemen 8-12 April 2021 5/221/AS.02.04/V/2021 Jakarta Berhasil
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(SMK3)
20 Workshop Implementasi 28-29- Maret 2022 021/IMRK/PMKP/III/20 Balikpapan Berhasil
Peningkatan Mutu dan 22
Keselamatan Pasien
21 In House Training POCT Glukosa 6 Juni 2022 - Penajam Berhasil

22 Pelatihan Khusus Kredensial 13-15 Juni 2022 A.614/MTC/VI/2022 Yogyakarta Berhasil

Keperawatan dan Tenaga
Kesehatan Lainnya
23 Pelatihan Public Speaking 09-12 Agustus 2023 Daring Berhasil

24 Pelatihan Hematologi Dasar I 07-12 September 2023 Jakarta Lulus

25 Workshop Histositologi 28-29 Oktober 2023 Yogyakarta Lulus

26 Pelatihan Surveior 14-20 September 2023 08940/DL.03.01/PL/2023 BBLK Makasar Lulus

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

GOL RUANG
BERLAKU GAJI YANG
NO. PANGKAT PENGGAJIAN
TMT POKOK PEJABAT NOMOR TGL DIJADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pengatur II-c 01 Maret 2008 864.240 Yusran Aspar 8.13.2/048- 05 Maret SK Bupati
SK/Org.Kepe 2008
g/III/2008

2 Pengatur II-c 1 Juni 2009 1.487.600 H. Andi 821.2/048- 01 Juni SK Bupati

Harahap SK/BKD/III/ 2009
2009

3 Pengatur II-d 30 September 1.825.100 H.Andi 823.3/099/BK 30 Sk Bupati

Tingkat 1 2011 Harahap D/III/2014 September
2011

4 Penata Muda III-a 3 Maret 2014 2.231.900 Yusran Aspar 823.3/099/BK 03 Maret SK Bupati
D/III/2014 2014

5 Penata Muda III-b 21 September 2.781.100 Abdul Gofur 823.3/166/BK 01 Juni SK Bupati
Tingkat 1 2018 PP/IX/2018 2009

6 Penata III-c 30 Maret 2021 3.139.400 Abdul Gofur 820/68/BPKS 30 Maret Sk Bupati
DM/III/2021 2021

2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

MULAI GOL SURAT KEPUTUSAN

JABATAN/ GAJI
NO. DAN RUANG
PEKERJAAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI GAJI
1 2 3 4 5 6 7 8

- - - - - - - -
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG/SATYALENCANA NAMA NEGARA/INSTANSI

NO. TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

1 SATYA LENCANA KARYA SATYA 10 2020 INDONESIA/PRESIDEN RI

TAHUN

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN YANG
NO. NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

- - - - -

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7

1 Dian Purwanti Balikpapan 08 Juli 1984 08 Juli 2007 PPPK Perawat

2. ANAK

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

1 Muftiah Ra’isyah Arifin Perempuan Balikpapan 07 September Pelajar -

2008

2 Abdullah Musthofa Laki - Laki Balikpapan 25 Juli 2010 Pelajar -

Arifin

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

1 Karsono 12 Februari 1957 Pensiunan ASN -

2 Rohani (Almh.) 01 Januari 1963 Ibu Rumah Tangga -

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

1 Eko Purwanto 27 januari 1956 Pensiunan ASN -

2 (Alm.) Sawiyati 20 Mei 1965 Ibu Rumah Tangga -

Ningsih

5. SAUDARA KANDUNG

TGL.
NO. NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMU
1 2 3 4 5 6

1 Syarif Nur Hidayat Laki - Laki 07 September 1987 Fisioterafis -

2 Rahayu Rohimah Perempuan 28 Februari 1996 Ahli Teknologi -

Ayu Saputri Laboratorium Medik
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

1 OSIS Sie 1997-1998 MAN Ainur Rofik

2 PRAMUKA Keagamaan 1997- 1998 Purwokert0 Supriyono

3 Ikatan Remaja Masjid Ketua I 1996 - 1999 MAN Muh. Isnaini

(IRM)
Anggota Purwokerto

MAN Purwokerto

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

1 Badan Eksekutif Ketua Umum 2003-2004 USB Surakarta Sayid Arifin

Mahasiswa (BEM)

2 Badan Legislatif Ketua Umum 2004 -2005 USB Surakarta Sayid Arifin
Mahasiswa (BLM)

3 Forum Mahsiswa Islam Sekretaris I 2003 - 2004 USB Surakarta Dedy

(FOSMI)

4 Pencinta Alam Kalbu Giri Anggota 2003 - 2005 USB Surakarta Ismail

3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

1 PATELKI Ketua Umum 2016 - 2020 DPC Penajam Sayid Arifin, S.S.T
Paser Utara

2 PATELKI Ketua Umum 2020 - 2024 DPC Penajam Sayid Arifin, S.S.T
Paser Utara

3 PATELKI Ketua II 2022 - 2026 DPW Kalimantan Fahrul Reza, A.Md.AK

Timur

4 PRM Muh. Sungai Parit Anggota 2022 - 2026 Penajam Hadi Nuryanto, S.Pd.

5 Orang Indonesia (Oi) Anggota - Penajam Amin Margo S

VIII.KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
- - -
1. KETERANGAN KELAKUAN BAIK
- - -
2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Penajam, 02 Januari 2022

Yang membuat,

Sayid Arifin, S.S.T., M.M.Kes

NIP: 19830620 200803 1 001

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.