Keputusan Kepala BKN

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
 Pas photo
Hitam putih
3 x 4 cm

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
Rusli, S.Pd
1 Nama Lengkap
19770327 200502 1 002
2 NIP
3 Pangkat dan golongan ruang Penata /111C
4 Tempat lahir/tanggal lahir Imigrasi Permu, 27 Maret 1977
5 Jenis kelamin Pria
Islam
6 Agama

7 Status perkawinan Kawin

Lintas Pagar Alam
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa Imigrasi Permu

8 Alamat Rumah c. Kecamatan Kepahiang

d. Kabupaten/Kota Kepahiang
e. Provinsi Bengkulu
a. Tinggi (cm) 173 cm
b. Berat badan (kg) 75kg
Keterangan c. Rambut Ikal
9
Badan d. Bentuk muka Oval
e. Warna kulit Kuning langsat
f. Ciri-ciri khas -
-
g. Cacat tubuh
Olahraga voli
10 Kegemaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
NO. TINGKAT NAMA JURUSAN STTB/TANDA TEMPAT SEKOLAH/DIREK
PENDIDIKAN LULUS/IJAZAH TUR/DEKAN/
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SDN 13 Kepahiang - 22 0A oa Imigrasi Rosia Asmani
1 SD
0006990/1991 Permu
SMPN 01 Tebat - 22 0A ob Tebat Karai Achmad Solimin
2 SLTP
Karai 1797679/1994
3 SLTA SMUN 01 IPS 22 0B of 103 Kepahiang Drs. Mudatsir
Kepahiang 430071/1997
- - - - -
4 D.I
Universitas Negeri Penjaskesrek 20034474/ Padang Prof.Dr.Phil.Yanuar Kiram
5 D.II
Padang J41/06/22/2003
6 D.III/AKADEMI - - - - -
- - - - -
7 D.IV
Universitas Negeri Penjaskesrek 20088222/ Padang Drs.Syahrial Bakhtiar,M.Pd.
8 S.1
Padang H35/06/31/2008/2008

9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I

12 Spesialis II
13 Profesi
………………….

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH/TANDA
NAMA/KURSUS/
NO. LATIHAN LAMANYA/TGL./ LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
BULAN/THN/S.D. KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL BERLAKU
NO. PANGKAT RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN PERATURAN
PENG- MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL. YANG DIJADI-
GAJIAN TANGGAL KAN DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengatur II/b 01-02-2005 625.600 Bupati SK.813.2-65 02-03- Keputusan Bupati
muda TK.I 2005

2 Pengatur
muda TK.I II/b 01-05-2006 899.200,- Bupati SK.821.12- 25-03- Keputusan Bupati
0494 2006
3 Pengatur II/c 01-10-2007 1.105.100,- Bupati SK.823.2- 24-09- Keputusan Bupati
0716 2007
4 Pengatur II/d 01-10-2009 1.627.600,- Bupati SK.823.2- 15-09- Keputusan Bupati
TK.I 353 2009
5 Penata Muda III/a 01-10-2011 2.009.000,- Bupati SK.823.3- 29-08- Keputusan Bupati
099 2011
6 Penata Muda III/b 01-10-2016 2.898.700,- Bupati SK.823.3- 26-09- Keputusan Bupati
Tingkat I 692.S 2016
7 Penata III/c 01-10-2019 3.375.300,- Bupati SK. 823.3- 02-09- Keputusan Bupati
291 2019

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

GOL.
NO. JABATAN/ MULAI RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
PEKERJAAN DAN PENGGA- POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI JIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA/BINTANG/SATYA
NO. LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA

1 2 3 4

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO. NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 Riwi Sumanti, Suka Maju, 29-01-1980 10-04-2006 PNS Aktif
S.Pd I Bengkulu
Selatan
 2. Anak

NO. NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/ KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Alvina Aqitia Perempuan Imigrasi 05-01-2007 SMAN Aktif
Zakhia Permu
2 Alvia Hidayatul Perempuan Bengkulu 17-11-2010 MTSN Aktif
Adha
3 Adifa Ashalina Perempuan Kepahiang 14-10-2016 TK Aktif
Fauza

3. Bapak dan Ibu kandung

NO. NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1 Ajusan 17-08-1946 Tani Hidup
2 Umi Kasam 10 – 12 - 1950 Tani Wafat

4. Bapak dan Ibu mertua

NO. NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1 Waharman 58 Tahun Tani Wafat
2 Sumarni 27-09-1962 Tani Hidup

5. Saudara kandung

NO. NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
1 Arinah, SPd.SD Perempuan 59 PNS Aktif
2 Titi Suparti Perempuan 53 IRT -
3 Nanang Kosim, S.sos Laki-laki 49 PNS Aktif
4 Rini Perempuan 43 IRT -
 VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 OSIS Anggota 1994-1996 SMAN I Budiono
Kepahiang
2 Pencinta Alam Anggota 1994-1997 SMAN I Kepahiang Gusti
” EKAPALA”

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DALAM TAHUN
NO. DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S.D. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM
NO. NAMA DALAM TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN
S.D.
ORGANISASI ORGANISASI TAHUN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1 PGRI Anggota 2005 S.D 2022 Kepahiang DR. Hartono,Spd. Mpd
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Kepahiang, 29 Agustus 2022

Yang membuat

Rusli, Spd

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda -