KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
ISTIANAH S.Kep Ners
1 Nama lengkap
198007082002122011
2 NIP
PENATA TK 1/III d
3 Pangkat dan Golongan Ruang
KENDAL /8 JULI 1980
4 Tempat lahir / Tanggal lahir
PEREMPUAN
5 Jenis Kelamin
ISLAM
6 Agama
MENIKAH
7 Status Perkawinan
RANDU GEMBYANG NO.5
a. Jalan
TEGOREJO
b. Kelurahan / Desa
PEGANDON
8 Alamat Rumah c. Kecamatan
KENDAL
d. Kabupaten / Kota
JAWA TENGAH
e. Provinsi
158
a. Tinggi (cm)
68
b. Berat Badan (kg)
LURUS
c. Rambut
OVAL
9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka
KUNING LANGSAT
e. Warna Kulit
-
f. Ciri-ciri khas
-
g. Cacat Tubuh
1 -
Kegemaran (Hobi)
0
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB /
NAMA KEPALA
TANDA
NAMA SEKOLAH /
NO TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR / DEKAN /
IJAZAH
PROMOTOR
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN REJOSARI 1 1992 REJOSARI NAFIAH
2 SLTP SMP PGRI 13 1995 KENDAL LEKSONO
KENDAL
3 SLTA SMUN 1 1998 PEGANDON Dra.SUPIYATUN
PEGANDON
4 D. III AKPER 2001 KENDAL TEGUH ANINDITO
MUHAMMADIYAH
KENDAL
5 S.1 STIKES KENDAL 2010 KENDAL KAWI ,SKM
PROFESI STIKES 2017 PEKALONGAN Dr.NUR
MUHAMMADIYAH IZZAH,S.Kp..,M.Kes
PEKALONGAN

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

IJAZAH / TANDA
LAMANYA TGL /
NAMA / KURSUS LULUS / SURAT
NO BLN / THN / S.D. / TEMPAT KETERANGAN
/ LATIHAN KETERANGAN
TGL / BLN / THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
- - - - -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL. BERLAKU SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

RUANG TERHITUN GAJI YANG
NO PANGKAT
PENGGA G MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL DIJADIKAN
JIAN TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PENGATUR IIc 1-12-2002 553.120 BUPATI 813/8479 31-12-2002 KEP.BUPATI
.53/2002
2 PENGATUR IIc 1-2-2004 815.000 BUPATI 821.1/22 21-1-2004 KEP.BUPATI
7/2004
3 PENGATUR IId 1 -10-2006 998.900 BUPATI 823/232/ 30-9-2006 KEP.BUPATI
TK 1 2006
4 PENATA IIIa 1-4-2011 1.875.000 BUPATI 823/82.A 31-3-2011 KEP.BUPATI
MUDA /2011
5 PENATA IIIb 1-4-2014 2.579.800 BUPATI 823/120/ 30-4-2014 KEP.BUPATI
MUDA TK 1 2014
6 PENATA IIIc 1-4-2017 3.214.700 BUPATI 823/097/ 31-3-2017 KEP.BUPATI
2017
7 PENATA IIId 1-4-2020 3.628.900 BUPATI 823/0112 13-3-2020 KEP.BUPATI
TK 1 /2020
 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO JABATAN / MULAI GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN

PEKERJAAN DAN PENGGAJIAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA / BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAA

NO NAMA KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH N
1 2 3 4 5 6 7
1 PANCA KENDAL 5-6-1978 14-7-2002 PNS -
SUDIRAHARJA

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /

NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
1 KEVIN ADITYA L KENDAL 24-5-2003 MAHASISWA
PRATAMA
2 NABILA P KENDAL 2-10-2006 PELAJAR
KENZABRINA
3 ARVINO ATHARIZKY L KENDAL 3-3-2015 PELAJAR

3. Bapak dan Ibu Kandung

N TANGGAL LAHIR
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
O / UMUR
1 2 3 4 5
1 SUTOMO 65 TH SWASTA
2 MUSAADAH 63 TH IRT

4. Bapak dan Ibu Mertua

N TANGGAL LAHIR
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
O / UMUR
1 2 3 4 5
1 DJOEMANI Alm
2 KUSNAH 80 TH IRT
 5. Saudara Kandung

TANGGAL
N JENIS
NAMA LAHIR / PEKERJAAN KETERANGAN
O KELAMIN
UMUR
1 2 3 4 5 6
1 SUTRI HARINI P 48 TH SWASTA
2 RAHMAD DARMANTO L Alm

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN NAMA
N DARI TAHUN
NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
O S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN NAMA
N DARI TAHUN
NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
O S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

KEDUDUKAN NAMA
N DARI TAHUN
NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT PIMPINAN
O S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik
2 Keterangan Berbadan Sehat
3 Keterangan lain yang dianggap perlu :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
.............................................................................
Yang membuat

(.........................................................................)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau di
bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar ( - )