KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
Tanti Widyasari, A.Md.Kep
1. Nama Lengkap
19860918 202012 2 010
2. N.I.P
Pengatur II/c
3. Pangkat dan Golongan Ruang
Tempat Lahir Tarakan
4. a. Tempat Lahir
/ Tgl. Lahir
b. Kabupaten / Kota Tarakan
Lahir
18 September 1986
c. Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin Wanita

Islam
6. Agama

7. Status Perkawinan Kawin

Alamat Beringin 1
8. a. Jalan
Rumah
Tideng Pale Timur
b. Kelurahan / Desa
Sesayap
c. Kecamatan
Tana Tidung
d. Kabupaten / Kota
Kalimantan Utara
e. Propinsi
Keterangan 159
9. a. Tinggi (cm)
Badan
57
b. Berat badan (Kg)
Hitam ikal
c. Rambut
Oval
d. Bentuk muka
Sawo Matang
e. Warna kulit
Hidung mancung
f. Ciri khas
Tidak ada
g. Cacat tubuh
Nonton
10. Kegemaran (Hobby)

* ) CORET YANG TIDAK PERLU

II.PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA SEKOLAH /

NO. TINGKAT
PENDIDIKAN
JURUSAN LULUS/TAHUN IJAZAH TEMPAT
DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
SDN 012 PATRA 1998 Tarakan Adolfina Sikombong
1. S.D DARMA
SLTP Negeri 5 2001 Tarakan Sudarmi Harami, BA
2. S.L.T.P
SMA Negeri 1 IPS 2004 Tarakan DRA. Arbayah Kumalawati
3. S.L.T.A

4. D-I

5. D-II
D-III/ UNIVERSIT 2007 Tarakan Dr.Ir.H.Abdul Jabarsyah Ibrahim,M.Sc
6. AS
AKADEMI
BORNEO

7. D-IV

8. S.1

9. S.2

10. S.3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

Profesi
13
.................

2. KURSUS / LATIHAN DIDALAM DAN DILUAR NEGERI

LAMANYA
IJAZAH/TANDA
TGL/BL/TH
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
S/D
KET (TH)
TGL/BL/TH
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN RUANG PENGGAJIAN

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

GOL RUANG
BERLAKU GAJI YANG
NO. PANGKAT PENGGAJIAN
TMT POKOK PEJABAT NOMOR TGL DIJADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

MULAI GOL SURAT KEPUTUSAN

JABATAN/ GAJI
NO. DAN RUANG
PEKERJAAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI GAJI
1 2 3 4 5 6 7 8
 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/SATYALENCANA NAMA NEGARA/INSTANSI
NO. TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN YANG
NO. NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 ML Dedy Indra Tarakan 03/10/1980 14/06/2008 Wiraswata Suami
 2. ANAK

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7
1 ML Adly Alghifahri Laki-laki Tarakan 23 Maret 2010 SD Anak Kandung

2 Laila Marsya Azzahra Perempuan Tarakan 18 Mei 2015 SD Anak Kandung

3 ML Athalla Alfarizi Laki-laki Tarakan 04 April 2020 Belum bekerja Anak Kandung

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1 Agus Wahyudin Wiraswasta Ayah Kandung
2 Sri yani IRT Ibu Kandung

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5
1 ML Diarsyah Tidak bekerja
2 Supiati IRT

5. SAUDARA KANDUNG

TGL.
NO. NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
1 H. Rahmi Perempuan 40 Swasta
2 Irawati Perempuan 37 Swasta
3 Haeruddin Laki-laki 34 Swasta
4 Muh.Yunus Laki-Laki 27 Swasta
5 Fitriani Rajab Perempuan 24 Swasta
VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN KELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Tana Tidung, 30 Maret 2022

Yang membuat,

Tanti Widyasari, A.Md.Kep

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.