PEMERINTAH KABUPATEN TANA

TIDUNGRUMAH SAKIT UMUM

DAERAH AKHMAD BERAHIM
Jl. Padat Karya RT.01 RW.01, Desa Tideng Pale Timur Kec. Sesayap Kab. Tana Tidung77152, Kal-tara
email : rsudab.only@gmail.com

Tideng Pale Timur, 9 januari 2023

Kepada,
Nomor :445/….. /SU/RSUD-AB/I/2023 Yth. Komite Mutu
Sifat : Penting RSUD Akhmad Berahim
Lampiran :- di -
Hal : Undangan Evaluasi dan Tindak Lanjut Tempat
Indikator Mutu Instalasi Rawat Inap

Dengan Hormat
Sehubungan dengan Evaluasi Peningkatan Mutu, maka kami mengundang bapak/ibu
Komite Mutu untuk menghadiri rapat yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Senin
Tanggal : 9 januari 2023
Pukul : 13.00 WITA - Selesai
Tempat : Ruang Rawat Inap
Acara : Evaluasi dan Rencana Tindak Lanjut Indikator Mutu Rawat Inap

Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih. Diharapkan kepada Bapak/Ibu dapat menghadiri acara tersebut tepat pada
waktunya.

Kepala Ruangan,

Tanti Widyasari, AMd.Kep

NIP. 198608192020122010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA
TIDUNGRUMAH SAKIT UMUM
DAERAH AKHMAD BERAHIM
Jl. Padat Karya RT.01 RW.01, Desa Tideng Pale Timur Kec. Sesayap Kab. Tana Tidung77152, Kal-tara
email : rsudab.only@gmail.com

NOTULEN

Hari : Senin
Tanggal : 09 Januarii 2023
Waktu : 13.00 s/d Selesai
Tempat : Ruang Rawat Inap
Materi Rapat : Evaluasi dan Rencana Tindak Lanjut Peningkatan Mutu RawaT Inap

Pimpinan Rapat : Tanti Widyasari,A.Md.Kep

Notulis : Anita Dewi,S.Kep.,Ns

Hasil Rapat :
1. Mengingat Kembali indicator Mutu Nasional apa saja yang ada di Rawat Inap
 Kepatuhan Cuci tangan
 Kepatuhan penggunaan APD
 Kepatuhan identifikasi Pasien
 Kepatuhan Visite Dokter
 Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway)
 Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
 Kepuasan Pasien

2. Indicator Mutu Prioritas Rumah Sakit

 Kepatuhan Komunikasi Efektif dengan SBAR
3. Indicator Terkait perbaikan system
 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi efektif pada serah terima asuhan pasien (hand over)
4. Indicator Mutu Prioritas Unit
 Kejadian pulang paksa

ANALISA :
1. Kepatuhan Cuci Tangan
 Hasil pencapaian kepatuhan cuci tangan mengalami peningkatan
 Fasilitas cuci tangan (Hand Rub) dan Wastafel belum semua tersedia, hanya tersedia di titik
tertentu
 Budaya cuci tangan sudah dilaksanakan secara oprimal

Rencana Tindak Lanjut :

 Pertahankan hasil pencapaian dan terus ditingkatkan budaya cuci tangan 6 langkah dan 5
moment
 Peningkatan penambahan fasilitas cuci tangan baik Hand Rub atau penambahan wastafel
dititik yang mudah dijangkau oleh petugas Kesehatan.
 Road show dan edukasi cuci tangan yang benar secara langsung maupun tidak langsung (
menambah poster cuci tangan di wastafel dan di zona pasien.
 Membuat reminder melalui pesan suara yang menyala 3 kali sehari
 Pengajuan perlombaan kebersihan tangan diseluruh unit
 Melakukan pemantauan dan pendataan rutin oleh IPCN dan IPCLN
 2. Kepatuhan penggunaan APD
 Peningkatan dalam kepatuhan petugas dalam menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)

Rencana tindak lanjut :

 Monitoring dan evaluasi oleh IPCN
 Pertahankan hasil yang sudah dicapai

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

 Ada peningkatan dalam identifikasi pasien diberbagai Tindakan

Rencana tindak lanjut :

 Mempertahankan pencapaian
 Monitoring dan evaluasi kepatuhan identifikasi pasien

4. Kepatuhan visite dokter

 Kepatuhan jam visite dokter rata-rata sudah mencapai 100%

Rencana tindak lanjut:

 Mempertahankan jam visite sesuai dengan standar jam visite (08.00 – 14.00)
 Penambahan dokter umum dan dokter spesialis
 Mempertahankn system koordinasi antara unit rawat INAP dengan DPJP yang harus
melakukan visite

5. Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh

 Belum optimalnya supervise staf tentang resiko jatuh
Rencana tindak lanjut :
 Penambahan unit tempat tidur yang baru untuk pergantian tempat tidur yang rusak
 Penambahan jumlah pispot di setiap kamar pasien
 Pengadaan gelang resiko jatuh
 Monitoring kepatuhan pelaksanaan skrining pasien resiko jatuh di unit rawat inap
6. Kepuasan pasien
 Kepuasan pasien dan keluarga rata-rata sudah diatas standar.

Rencana tindak lanjut:

 Mempertahankan pencapaian indicator dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai
SPO
 Peningkatan sarana dan prasarana rumah sakit
 Penambahan jumlah dokter spesialis sesuai dengan kelas rumah sakit

7. Pulang paksa
 Kejadian pulang paksa belum tercapai karena banyaknya permintaan pulang paksa baik
oleh pasien maupun keluarga pasien seperti masalah factor ekonomi dan kurang nya
sarana dan prasarana Rumah Sakit

Rencana tindak lanjut :

 Penambahan sarana dan prasarana Rumah sakit
 Diadakannya ct-scan, USG, unit transfusi

8. Kepatuhan SBAR
 Kepatuhan komunikasi dengan SBAR sudah mencapai target

Rencana tindak lanjut :

 Pertahankan pencapaian
  Meningkatkan budaya komunikasi menggunakan metode SBAR
 Supervisi dan monitoring terhadap kepatuhan verifikasi SBAR

9. HAND OVER
 Pelaksanaan hand over telah mencapai target, namun perlu dilakukan evaluasi secara
berkala setiap bulannya

Rencana tindak lanjut:

 Mempertahankan capaian dengan pengkajian ulang proses hnad over
 Memperbaiki serta memperbaharui informasi hand over sesuai dengan catatan
perkembangan pasien terintegrasi.