PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATANG SANGIR
Jln. Raya Lubuk Malako Kode Pos : 27777

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Undangan Evaluasi Program PMKP

Kepada yang terhormat

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Di Tempat

Assalamualaikum Wr.Wb
Bersama Surat ini kami berharap bapak ibu berada dalam keadaan sehat wal’afiat Amin.
Sehubungan dengan evaluasi program PMKP, Maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu
untuk dapat menghadiri acara tersebut yang akan dilaksanakan pada:

Hari/ tanggal : selasa / 12 September 2023

Waktu : 12.00 wib
Tempat : aula rapat RSUD Batang Sangir

Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas kesediaan dan kehadiran bapak ibu, kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Lubuk malako 9 september 2023
Ketua Tim Mutu

Dr. Helma Deli

 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATANG SANGIR
Jln. Raya Lubuk Malako Kode Pos : 27777
NOTULEN RAPAT
Hari / Tanggal : selasa /12 september 2023
Tempat : Aula RSUD Batang Sangir
Kegiatan : Evaluasi Program PMKP
1. Pimpinan Rapat : dr. Helma Deli
2. Moderator : dr. JE Riandika Sarfah
3. Notulen : Ns. Vivi Maiza S.Kep
4. Peserta Rapat : Komite dan Kepala Unit
5. Jumlah Peserta : 15
6. Pembukaan oleh : dr. JE Riandika Safah
Isi
1. Laporan triwulan oleh komite mutu kepada Direktur dan Kepala ruangan sebagai bentuk
Feedback terhadap pengukuran dimasing-masing unit
2. Evaluasi pelayanan kedokteran
3. Evaluasi kinerja staff klinis (dokter, perawat , dan PPA lainnya)

Moderator Notulen

dr. JE Riandika Sarfah Ns. Vivi Maiza S.Kep

Mengetahui
Ketua Mutu

dr. Helma Deli

FOTO KEGIATAN RAPAT
 LAPORAN
HASIL EVALUASI PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN TRIWULAN III TAHUN 2023

KATA PENGANTAR
 Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT. karena atas rahmatNya

Laporan Analisa Perbaikan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Batang

Sangir dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan dan harapan kita semua.

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan

Rumah Sakit maka fungsi pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Batang Sangir

secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien

serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat dengan

meningkatkan mutu pelayanan di semua unit kerja terkait.

Dalam rangka pelaksanaan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di

Rumah Sakit Umum Daerah Batang Sangirdiperlukan penyusunan program untuk

memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien secara terpadu serta

meningkatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif sehingga semua

kebutuhan pelayanan tercapai bagi masyarakat umum.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada Tim Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Batang Sangir dan pihak-pihak

terkait yang telah membantu dalam penyusunan Laporan Analisa Perbaikan

Indikator Mutu sehingga dapat diselesaikan dengan baik.

Disamping itu kami harapkan dengan adanya Laporan Analisa Perbaikan

Indikator Mutu ini dapat dijadikan oleh pihak manajemen rumah sakit untuk

mengambil keputusan dalam perencanaan, pemantauan, evaluasi program, dan

peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa sehingga

dapat menjadi bahan evaluasi dan perbaikan di masa yang akan datang
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu penilaian dalam kelompok standar manajemen rumah

sakit adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien
maka RSUD Batang Sangir mempunyai program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja yang terkait
yang nantinya dipakai sebagai ukuran kinerja pelayanan RS dan sebagai
manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan.

Direktur RSUD Batang Sangir bersama dengan pimpinan

pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran
mutu di setiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu
pelayanan prioritas RSUD Batang Sangir. Berdasarkan hasil rapat
koordinasi Direktur RSUD Batang Sangir, Komite PMKP dan pimpinan-
pimpinan unit pelayanan dan unit kerja di RSUD Batang Sangir maka
ditetapkan Indikator Mutu Nasional (INM). Pengumpulan data dilakukan
oleh PIC data unit terkait. Pemantauan data dilakukan oleh unit
kerja/instalasi masing-masing yaitu supervisi oleh kepala instalasi/unit.

Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh

instalasi/unit terkait sejak Juli s/d September 2023. Semua data indikator
mutu dilakukan analisa dan ditampilkan dalam bentuk grafik. Hasil analisa
data indikator mutu dilakukan untuk mempersiapkan data yang akurat
dalam melihat perkembangan kualitas pelayanan RSUD Batang Sangir
secara umum sesuai dengan indikator yang di tetapkan.

1
B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di

RSUD Batang Sangir.

2. Tujuan Khusus

a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu RSUD Batang Sangir melalui

pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan oleh setiap unit.

b. Didapatkan rekomendasi mengenai program mutu pelayanan dan

penerapan keselamatan pasien di RSUD Batang Sangir

2
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
SEPTEMBER - NOVEMBER 2023

A. Kegiatan Pokok

Kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan III tahun 2023 dimulai dari
bulan september sampai dengan bulan november tahun 2023. Kegiatan
pemantauan ini akan berkesinambungan selama tiga bulan sekali. Adapun
indikator mutu yang di pantau adalah sebagai berikut :

1. Indikator Nasional Mutu (INM)

No Indikator Target
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥85%
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥80%
5 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥80%
6 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100%
7 Kepatuhan Penggunaan FORNAS ≥80%
8 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100%
9 Kecepatan Waktu Tanggap terhadap Komplain ≥80%
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) ≥80%
11 Waktu tanggap SC emergensi ≥80%
12 Penundaan Operasi elektif <5%
13 Kepuasan Pasien 100%

3
2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS)

No Indikator Target
1 Emergency respon time IGD <5 menit 100%
2 Identifikasi pemberian makan pada pasien rawat inap 100%
3 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥85%
4 Ketepatan pemberian Obat 100%
5 Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat ≥80%
Masih Berlaku ATLS & ACLS (Dokter) dan BTLS (Perawat)
6 Verifikasi SBAR – TULBAKON oleh PPA 24 Jam ≤100
%

3. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit)

No Indikator Target
1 Ketepatan penggunaan gelang pasien rawat inap 100%

2 Pemberian label pada obat high alert 100%

3 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≤20%
4 Angka kejadian kematian ibu karena persalinan 0%
5 Kelengkapan pencatatan berkas rekam medis 1%

4
B. Rincian Kegiatan

1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di RSUD Batang Sangir sesuai dengan Keputusan Direktur
2. Melakukan sosialisasi tim mutu dan keselamatan pasien, kebijakan,
pedoman, panduan, dan program kerja seluruh kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RSUD Batang Sangir
3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
4. Melakukan validasi data pemantauan indikator nasional mutu, indikator
mutu prioritas rumah sakit, dan indikator mutu prioritas Unit
5. Melakukan agregasi data dan Analisa terhadap hasil pemantauan indikator mutu
6. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-
masing bagian/unit
7. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu
8. Menyusun laporan Analisa terkait insiden keselamatan pasien
9. Menyusun laporan terhadap Analisa perbaikan indikator mutu

C. Jadwal Kegiatan

1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-

masing unit setiap bulan
2. Menyusun program perbaikan mutu dengan Teknik PDCA oleh
penanggung jawab pengumpul data indikator mutu rumah sakit dan
dilaporkan pada saat rapat triwulan
3. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang
dilaksanakan berkesinambungan
4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan setiap bulan)
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi
data mutu setiap tiga bulan
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit setiap tiga bulan

5
D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian

dilakukan rekapitulasi dan Analisa oleh penanggung jawab pengumpul data.
Hasil analisis tersebut kemudian dilaporkan ke tim mutu untuk disetujui. Data
hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan
dikumpulkan di aplikasi google drive setiap bulan paling lambat minggu
pertama tanggal 5 bulan berikutnya. Hasil pengolahan dan analisa data
dituangkan dalam laporan tertulis dengan teknik PDCA, kemudian akan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi
triwulan. Disamping itu evalusi tahunan juga dilakukan guna merangkum
hasil pencapaian semua unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan
menghasilkan laporan tahun yang dilaporkan kepada Direktur.

6
 BAB III

HASIL YANG DICAPAI

A. Indikator Nasional Mutu (INM)

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kepatuhan cuci tangan

93
91
89
87
85
83
hasil

81
79
77
75
September Oktober November
hasil 81 83 92
standar 80 80 80

Axis Title

hasil standar

Kepatuhan kebersihan tangan merupakan suatu kewajiban yang harus

dilakukan bagi tenaga Kesehatan apalagi pekerja di rumah sakit. Dalam
tabel diatas dapat dilihat bahwa kepatuhan kebersihan tangan di RSUD
Batang Sangir dengan skor 92% Pada bulan September mencapi target
yang telah ditetapkan yaitu > 85%.

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

kepatuhan penggunaan alat pelindung diri

110

90

70

50
hasil

30

10
September Oktober November
hasil 100 100 100
standar 100 100 100

Axis Title

hasil standar

7
 Indikator ini merupakan bagian penting dalam melakukan pekerjaan
bagi tenaga Kesehatan agar terhindar dari bahaya, kuman dan penyakit
yang ada di lingkungan kerja. Berdasarkan table di atas terlihat bahwa
kepatuhan petugas dalam menggunakan alat pelindung diri selama bulan
November mencapai target yaitu 100%.

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

kepatuhan identifikasi pasien

110

90

70

50
hasil

30

10
September Oktober November
hasil 100 100 100
standar 100 100 100

Axis Title

hasil standar

Indikator ini merupakan salah satu bagian dari sasaran keselamatan

pasien dengan tujuan untuk melihat presentase identifikasi yang dilakukan
pada pasien. Berdasarkan tabel di atas terlihat bahwa selama bulan
November, pasien teridentifikasi dengan hasil 100%.

4. Waktu Tanggap SC Emergensi

Waktu Tanggap SC emergency

0.95
0.85
0.75
0.65
0.55
0.45
0.35
hasil

0.25
0.15
0.05
September Oktober November
hasil 0 0 0
standar 0 0 0

Axis Title

hasil standar

8
 Pada RSUD Batang sangir waktu tanggap sc emergensi tidak dapat di
nilai karena belum terlaksananya pelayanan SC

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

waktu tunggu rawat jalan

86.5
85.5
84.5
83.5
82.5
81.5
hasil

80.5
79.5
78.5
77.5
September Oktober November
hasil 80 86 86
standar 80 80 80

Axis Title

hasil standar

Berdasarkan bagan di atas dapat diketahui bahwa waktu tunggu rawat

jalan dalam bulan November mencapai standard yang telah ditetapkan
yaitu >80%. Jabaran hasil pada bulan Juli sebesar 86%

6. Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

0.95
0.85
0.75
0.65
0.55
0.45
0.35
hasil

0.25
0.15
0.05
September Oktober November
hasil 0 0 0
standar 0 0 0

Axis Title

hasil standar

9
 Indikator mutu penundaan operasi elektif pada bulan November belum
bisa di Analisa dikarenakan pelayan kamar operasi RSUD Batang Sangir
belum ber operasi.

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

kepatuhan waktu visite dokter

85.5
84.5
83.5
82.5
81.5
80.5
hasil

79.5
78.5
77.5
September Oktober November
hasil 82 80 85
standar 80 80 80

Axis Title

hasil standar

Indikator ini untuk melihat kepatuhan dokter dalam melakukan visite

kepada pasien. Berdasarkan bagan di atas dapat diketahui bahwa selama
bulan November dokter melakukan visite dengan skor 85 %.

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

pelaporan hasil kritis laboratorium

110

90

70

50
hasil

30

10
September Oktober November
hasil 100 100 100
standar 100 100 80

Axis Title

hasil standar

10
 Dari data diatas dapat diketahui bahwa nilai kritis laboratorium
terlaporkan dengan baik dengan skor pada bulan september dan november
sebsar 100%.

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan Penggunaan FORNAS

110

90

70

50
hasil

30

10
September Oktober November
hasil 99 98 99
standar 80 80 80

Axis Title

hasil standar

Kepatuhan penggunaan fornas atau pun formularium rumah sakit

melebihi standar yang telah di tetapkan. Bulan september dengan skor
99%, bulan oktober 98% dan bulan November 99,5%. Pada triwulan
berikutnya diharapkan penggunaan fornas tetap mencapai standar.

10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh

110

90

70

50
hasil

30

10
September Oktober November
hasil 100 100 100
standar 100 100 100

Axis Title

hasil standar

11
 Selama bulan september hingga bulan november kepatuhan upaya
pencegahan risiko jatuh terlaksana dengan baik dengan skor mencapai
100%, Kedepannya diharapkan dapat mempertahankan skor dengan 100%

11. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain

Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain

110

90

70

50

30

10

september oktober November

hasil 100 100 100 NaN

standar 80 80 80 NaN

hasil standar

RSUD Batang Sangir mengutamakan keselamatan dan memberikan

pelayanan yang prima pada pasien, hal ini tergambar dari grafik di atas
bahwa selama bulan Januari hingga Maret tidak terjadi komplain baik dari
pasien, keluarga pasien ataupun tamu yang datang ke rumah sakit.

12. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)

Kecepatan Terhadap Alur Klinis (clinical pathway)

86.5
85.5
84.5
83.5
82.5
81.5
80.5
79.5
78.5
77.5
september oktober November

hasil 84 86 86 NaN
standar 80 80 80 NaN

hasil standar

Berdasarkan bagan di atas dapat diketahui Kepatuhan terhadap alur

klinis (clinical pathway) dalam bulan November mencapai standard yang
telah ditetapkan yaitu >80%. Jabaran hasil pada bulan November sebesar
86%
12
13. Kepuasan Pasien

Kepuasan Pasien
110

90

70

50

Axis Title
30

10
September Oktober November
Hasil 100 100 100
Standar 100 100 1.8

Axis Title

Hasil Standar

Berdasarkan bagan di atas dapat diketahui Kepuasan Pasien RSUD

Batang sangir dalam bulan November mencapai standard yang telah
ditetapkan yaitu 100%.

B. Indikator Mutu Prioritas RS (IMP-RS)

1. Emergency respon time IGD <5 menit

Emergency respon time IGD <5 menit

110

90

70

50
Axis Title

30

10
September Oktober November
Hasil 100 100 100
Standar 100 100 100

Axis Title

Hasil Standar

Selama bulan September hingga bulan November pelayanan

Emergency Respon UGD < 5 menit terlaksana dengan baik dengan skor
mencapai 100%, Kedepannya diharapkan dapat mempertahankan skor
dengan 100%

13
 2. Verifikasi SBAR – TULBAKON oleh PPA 24 Jam

Verifikasi SBAR – TULBAKON oleh PPA 24 Jam

110

90

70

50
Axis Title

30

10
September Oktober November
Hasil 100 100 100
Standar 100 100 100

Axis Title

Hasil Standar

Indikator ini untuk melihat kepatuhan petugas dalam melakukan

pengisian dan verifikasi SBAR - TULBAKON. Berdasarkan bagan di atas
dapat diketahui bahwa selama selama triwulan III dengan skor 100%.

3. Identifikasi pemberian makan pada pasien rawat inap

Identifikasi pemberian makan pada pasien rawat inap

110

90

70

50
Axis Title

30

10
September Oktober November
Hasil 100 100 100
Standar 100 100 100

Axis Title

Hasil Standar

Berdasarkan bagan di atas dapat diketahui bahwa identifikasi

pemberian makan pada pasien rawat inap mencapai standard yang telah
ditetapkan yaitu 100 %.

14
4. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kepatuhan Kebersihan Tangan

93
91
89
87
85
83
Axis Title

81
79
77
75
September Oktober November
Hasil 81 83 92
Standar 85 85 85

Axis Title

Hasil Standar

Kepatuhan kebersihan tangan merupakan suatu kewajiban yang

harus dilakukan bagi tenaga Kesehatan apalagi pekerja di rumah sakit.
Dalam tabel diatas dapat dilihat bahwa kepatuhan kebersihan tangan di
RSUD Batang Sangir berfluktuasi dengan skor terendah 81% pada
bulan September dan skor tertinggi 92 % pada bulan Juli. Terlihat data
dari Bulan Juli hingga September mencapi target yang telah ditetapkan
yaitu > 85%.

5. Ketepatan Pemberian Obat

Kepatuhan Pemberian Obat

110

90

70

50
Axis Title

30

10
September Oktober November
Hasil 100 100 100
Standar 100 100 100

Axis Title

Hasil Standar

Kepatuhan Pemberian Obat merupakan suatu kewajiban yang harus

15
 dilakukan demi menjaga mutu dan keselamatan pasien. Dalam tabel
diatas dapat dilihat bahwa kepatuhan Pemberian Obat di RSUD Batang
Sangir Terlihat data dari Bulan September hingga November mencapi
target yang telah ditetapkan yaitu 100%.
6. Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku ATLS & ACLS
(Dokter) dan BTLS (Perawat)
Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku ATLS & ACLS (Dokter)
dan BTLS (Perawat)

85
75
65
55
45
35
Axis Title

25
15
5
September Oktober November
Hasil 50 50 50
Standar 80 80 80

Axis Title

Hasil Standar

Berdasarkan bagan di atas dapat diketahui bahwa Pelayanan Gawat

Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku ATLS & ACLS (Dokter) dan BTLS
(Perawat) dalam triwulan III belum mencapai standard yang telah
ditetapkan yaitu ≥80%.

C. Indikator Mutu Prioirtas Unit (IMP Unit)

1. Ketepatan penggunaan gelang identitas pasien rawat inap

Ketepatan penggunaan gelang identitas pasien rawat inap

110

90

70

50
Axis Title

30

10

September Oktober November

Hasil 100 100 100
Standar 100 100 100

Axis Title

Hasil Standar

16
 Berdasarkan bagan di atas dapat diketahui bahwa ketepatan
penggunaan helang identitas pasien rawat inap RSUD Batang Sangir
selama triwulan III mencapai standar yang telah ditentukan dengan skor
100%.

2. Pemberian label pada obat high alert

Pembelian Label Pada Obat high Alert

110

90

70

50
Axis Title

30

10

September Oktober November

Hasil 100 100 100
Standar 100 100 100

Axis Title

Hasil Standar

Indikator unit Farmasi ini untuk melihat pemberian label pada obat
high alert, Berdasarkan bagan di atas dapat diketahui bahwa selama
selama triwulan III mencapai target indikator 100%.

3. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

85
75
65
55
45
35
Axis Title

25
15
5
September Oktober November
Hasil 76 78 74
Standar 20 20 20

Axis Title

Hasil Standar

17
 Berdasarkan bagan di atas dapat diketahui bahwa sisa makanan yang
tidak termakan oleh pasien mencapai standard yang telah ditetapkan yaitu
≤ 20%. Jabaran hasil pada bulan September sebesar 76 %, bulan Oktober
78% dan bulan November 74%.

4. Kelengkapan Catatan Medis Pasien

Kelengkapan pencatatan berkas rekam medis

6.5

5.5

4.5

3.5

2.5
Axis Title

1.5

0.5
September Oktober November
Hasil 4 6 3
Standar 1 1 1

Axis Title

Hasil Standar

Berdasarkan bagan diatas dapat diketahui bahwa kelengkapan

pencatatan berkas rekam medis di RSUD Batang Sangir belum mencapai
target.

5. Angka kejadian kematian ibu karena persalinan

Angka Kejadian Kematian Ibu

0.95
0.85
0.75
0.65
0.55
0.45
Axis Title

0.35
0.25
0.15
0.05
September Oktober November
Hasil 0 0 0
Standar 0 0 0

Axis Title

Hasil Standar

18
 Selama triwulan III tidak ada kejadian kematian ibu karena persalinan di
RSUD Batang Sangir Pencatatan dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSUD Batang Sangir, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa data. Hasil analisis tersebut dilaporkan kepada Direktur. Data hasil
pemantauan ditulis ditulis pada form pemantauan indikator mutu dan
dikumpulkan oleh Tim PMPK dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program
dengan Teknik PDCA, untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang
ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja. Hasil
pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali. Berdasarkan hasil indikator
diatas didapatkan beberapa masalah diantaranya :

Tabel 4.1 Masalah Indikator Mutu

No Indikator Target Pencapaian Ket
Capaian
1 Pemberi Pelayanan Gawat ≥80% 50% Belum
Darurat Yang Bersertifikat tercapai
Masih Berlaku ATLS &
ACLS (Dokter) dan BTLS
(Perawat
2 Sisa makanan yang tidak ≤20% September = 76%, Belum
termakan oleh pasien Oktober=78% tercapai
November = 74%
3 Kelengkapan pencatatan 1% September = Belum
berkas rekam medis 4,65% tercapai
Oktober = 6,17%
November = 3,61%

19
 BAB IV

ANALISIS MASALAH

A. Identifikasi Masalah

Identifikasi masalah merupakan tahap awal dari langkah proses

pemecahan masalah yang disebut dengan Problem Solving Cycle. Identifikasi
masalah adalah suatu pengecekan terhadap sekumpulan data yang berkaitan
dengan masalah yang terjadi untuk membandingkan dengan standar atau
target yang ada. Adapun tujuan dari identifikasi masalah ini yaitu menetapkan
keseragaman dan rangking dari masalah yang ada.
Tabel 4.1 Identifikasi Masalah Program Indikator PMKP Di Rumah Sakit
Umum Daerah Batang Sangir tahun 2023

N Indikator Target capaian Pencapaian area

o
1 Pemberi pelayanan 80% 50% mutu
gawat darurat yang
bersertifikat masih
berlaku ATLS & ACLS
(dokter) dan BTLS
(Perawat)
2 Sisa makanan yang < 20% September= 76% gizi
tidak termakan oleh Oktober = 78%
pasien November = 74%
3 Kelengkapan pencatatan 1% September=2,45% Rekam
berkas rekam medis Oktober = 3,17% medik
November= 4,61%

20
B. Penetapan Prioritas Masalah

Dengan keterbatasan waktu, tenaga, biaya dan alat kesehatan maka

beberapa masalah yang telah diidentifikasi kemudian diprioritaskan dengan
metode CARL (Capability, Accesibility, Readness, Leverage). Metode carl
adalah suatu cara untuk menentukan prioritas masalah jika data yang tersedia
adalah data kualitatif.
Setiap anggota diminta memberikan point pada masing-masing masalah
yang diidentifikasi menggunakan metode CARL dengan memberikan skor
pada tiap

alternatif penyelesaian masalah dari skor 1 sampai 5 dimana 1 berarti kecil

dan 5 berarti besar atau harus di prioritaskan. Semakin besar skor, sehingga
semakin tinggi letaknya pada urutan prioritas.
Ada 4 komponen penilaian dalam metode CARL ini yang merupakan
cara pandang dalam menilai alternatif penyelesaian masalah, yaitu:
1. Capability : ketersediaan sumber daya seperti dana dan sarana
2. Accesibility : kemudahan untuk dilaksanakan
3. Readness : kesiapan dari rumah sakit untuk melaksanakan program tersebut
4. Leverage : seberapa besar pengaruh dengan yang lain

Tabel 4.2 Prioritas Masalah

No Masala C A R L Total Skor Rank

h
1 Pemberi Pelayanan Gawat Darurat
Yang Bersertifikat Masih Berlaku
3 4 4 3 14 II
ATLS & ACLS (Dokter) dan BTLS
(Perawat
2 Sisa makanan yang tidak termakan 3
3 3 3 12 III
oleh pasien

3 Kelengkapan pencatatan berkas

rekam medis 5 3 3 4 15 I

Berdasarkan identifikasi masalah yang dilakukan melalui identifikasi

prioritas masalah dengan metode CARL, dilakukan rapat koordinasi bersama
21
 pemegang program melalui pendekatan politis. Hasil rapat didapatkan
prioritas masalah yaitu rendahnya pencapaian kelengkapan pengisian rekam
medik setelah selesai pelayanan

C. Analisis Penyebab Masalah

Informasi tentang penyebab masalah Rendahnya pencapaian

kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
diperoleh dari hasil wawancara dengan Kepala Instalasi dan Kepala
Ruangan yang tergambar dalam diagram sebab akibat Ishikawa/Fish Bone
berikut:
1. Man (Manusia)
Berdasarkan hasil diskusi dengan Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan,
penyebab masalah dipandang dari segi manusia adalah rendahnya
kesadaran dokter dan tenaga medis untuk melengkapi dokumen rekam
medis terutama dalam pengisian assesment awal dan resume rekam
medis, masih adanya petugas yang belum memgetahui bahwa rekam
medis harus dilengkapi <24 Jam saat pasien telah dinyatakan pulang,
Masih banyak petugas yang telat dalam mengembalikan dokumen rekam
medis kepada pihak petugas rekam medis melebihi waktu yang
ditetapkan yaitu 2x24 jam, Masih banyak yang belum mengetahui
dampak dari ketidaklengkapan rekam medis pasien, Masih banyak yang
belum paham manfaat dan kegunaan rekam medis pasien Kepala
ruangan tidak mengingatkan dokter untuk melengkapi dokumen rekam
medis pasien, Beban kerja petugas medis yang sangat tinggi sehingga
memiliki waktu yang sedikit untuk mengisi dokumen rekam medis, Rapat
membahas kelengkapan dokumen rekam medis tidak berjalan efektif dan
para dokter tidak dilibatkan dalam rapat tersebut, Para dokter juga tidak
mendapatkan informasi yang lengkap mengenai pengisian dokumen
rekam medis
2. Money (Dana)
Berdasarkan hasil diskusi dengan Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan,
penyebab masalah dipandang dari segi pendanaan adalah Sumber dana
yang terbatas untuk mendukung kelengkapan rekam medis
22
3. Material
Berdasarkan hasil diskusi dengan Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan,
penyebab masalah dipandang dari segi material adalah Susunan form
rekam medis kurang sistematis, Jenis dokumen rekam medis yang
terlalu banyak, Tidak adanya pembedaan warna untuk dokumen yang
harus diisi oleh tiap unit

4. Method (Metode)
Berdasarkan hasil diskusi dengan Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan,
penyebab masalah dipandang dari segi method adalah Masih ada rumah
sakit yang belum memiliki panduan, kebijakan dan SPO di bagian rekam
medis, Tidak adanya sosialisasi mengenai SPO di bagian rekam medis,
Tidak adanya monitoring dan evaluasi terhadap ketidaklengkapan
pengisian dokumen rekam medis, Masih ada rumah sakit yang
menjalankan alur rekam medis tidak sesuai dengan standar, Tidak
adanya sistem reward dan punishment dalam penyelenggaraan rekam
medis
5. Machine (Mesin)
Berdasarkan hasil diskusi dengan Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan,
penyebab masalah dipandang dari segi machine adalah Tidak adanya
catatan/ checklist/data ketidaklengkapan dokumen rekam medis, Belum
adanya alat khusus yang mencetak formulir rekam medis pasien,, Belum
memiliki ruang yang khusus untuk bagian assembling atau bagian
perakitan okumen rekam medis

23
 Masih Rendahnya kesadaran dokter dan tenaga medis untuk
melengkapi dokumen rekam medis terutama dalam pengisian
assesment awal dan resume rekam medis, masih adanya petugas
yang belum memgetahui bahwa rekam medis harus dilengkapi <24
Jam saat pasien telah dinyatakan pulang, rekam medis pasien, Masih
banyak yang belum paham manfaat dan kegunaan rekam medis
pasien Kepala ruangan tidak mengingatkan dokter untuk melengkapi
dokumen rekam medis pasien, Beban kerja petugas medis yang sangat
Tidak adanya catatan/ checklist/data Sumber dana yang tinggi sehingga memiliki waktu yang sedikit untuk mengisi dokumen
ketidaklengkapan dokumen rekam medis, terbatas untuk Masih banyak petugas yang rekam medis, Rapat membahas kelengkapan dokumen rekam medis
Belum adanya alat khusus yang mencetak
formulir rekam medis pasien,, Belum mendukung telat dalam mengembalikan
dokumen rekam medis tidak berjalan efektif
memiliki ruang yang khusus untuk bagian kelengkapan rekam kepada pihak petugas rekam
assembling atau bagian medis medis melebihi waktu yang
ditetapkan yaitu 2x24 jam,
Masih banyak yang belum

Rendahnya
pencapaian
kelengkapan
pengisian rekam
medik 24 jam setelah
Tidak adanya sosialisasi mengenai
SPO di bagian rekam medis, Tidak
selesai pelayanan
adanya monitoring dan evaluasi Masih ada rumah sakit yang Susunan form rekam
terhadap ketidaklengkapan pengisian belum memiliki panduan, medis kurang sistematis,
dokumen rekam medis, Masih ada kebijakan dan SPO di bagian Jenis dokumen rekam
rumah sakit yang menjalankan alur rekam, Tidak adanya sistem
reward dan punishment dalam medis yang terlalu
rekam medis tidak sesuai dengan
standar, penyelenggaraan rekam medis banyak, Tidak adanya
pembedaan warna untuk
dokumen yang harus diisi
oleh tiap unit.

1
D. Alternatif Pemecahan Masalah

Dari penyebab masalah yang telah didapat dari fishbone, maka dicarikan
alternatif pemecaan masalah. Setelah dilakukan diskusi antar pemegang
program, tim PMKP dan KABID Pelayanan, maka diperoleh alternatif
pemecahan masalah seperti terlihat pada tabel 4.3 berikut.

Tabel 4.3 Alternatif Pemecahan Masalah

Indikator Penyebab Pemecahan Masalah

Man 1. Rendahnya kesadaran dokter dan 1. Pengetahuan akan kelengkapan

tenaga medis untuk melengkapi rekam medis sangat penting
dokumen rekam medis terutama bagi petugas kesehatan baik
dalam pengisian assesment awal itu dokter, perawat terutama
dan resume rekam medis petugas rekam medis.
Pengetahuan yang tinggi

2. Masih adanya petugas yang belum terhadap kegunaan rekam

medis akan membuat petugas
memgetahui bahwa rekam medis
harus dilengkapi <24 Jam saat lebih memperhatikan

pasien telah dinyatakan pulang kelengkapan rekam medis.

rekam medis pasien,

2. Pendisiplinan membentuk suatu

3. Masih banyak yang belum paham sikap dan perilaku pegawai

manfaat dan kegunaan rekam sehingga para pegawai tersebut

medis pasien Kepala ruangan tidak secara sukarela berusaha

mengingatkan dokter untuk bekerja secara kooperatif serta

melengkapi dokumen rekam medis meningkatkan prestasi kerjanya

pasien,

1
 4. Beban kerja petugas medis yang
sangat tinggi sehingga memiliki 3. Memacu motivasi pegawai
waktu yang sedikit untuk mengisi harus dilakukan untuk
dokumen rekam medis mendorong pencapaian kinerja
5. Rapat membahas kelengkapan yang baik
dokumen rekam medis tidak
berjalan efektif dan para dokter
tidak dilibatkan dalam rapat
tersebut, Para dokter juga tidak
Mendapatkan informasi yang
lengkap mengenai pengisian
dokumen rekam medis

Money Sumber dana yang terbatas untuk Pengadaan dana sangat diperlukan
mendukung kelengkapan rekam medis untuk menjamin ketersediaan
dokumen rekam medis bagi pasien.
Dana yang cukup akan menunjang
kegiatan rekam medis menjadi lebih
baik

Material 1. Susunan form rekam medis kurang Membuat rancangaN form rekam
sistematis, Jenis dokumen medis terintegrasi
rekam medis yang terlalu banyak
2. Tidak adanya pembedaan warna
untuk dokumen yang harus diisi
oleh tiap unit

2
Metode 1. Rumah sakit belum memiliki 1.Pengadaan SOP rekam medis
panduan, kebijakan dan SPO di diadakan untuk mempermudah
bagian rekam medis dalam melakukan pencatatan
2. Tidak adanya sosialisasi mengenai formulir sesuai dengan
SPO di bagian rekam medis, ketentuan pengisian
3. Tidak adanya monitoring dan 2.Adanya tim supervisi
evaluasi terhadap kelengkapan dan penyediaan
ketidaklengkapan pengisian catatan ketidaklengkapan
dokumen rekam medis, dokumen rekam medis.
4. Masih ada rumah sakit yang
menjalankan alur rekam medis tidak
sesuai dengan standar,
5. Tidak adanya sistem reward dan
punishment dalam
penyelenggaraan
rekam medis
Machine 1. Tidak adanya catatan/ Diadakan alat cetak dokumen rekam
checklist/data ketidaklengkapan medis di rumah sakit guna
dokumen rekam medis, mempermudah dalam
2. Belum adanya alat khusus yang penyediaan dokumen rekam medis
mencetak salah satunya yaitu formulir rekam
formulir rekam medis pasien, medis
3. Belum memiliki ruang yang khusus
untuk bagian assembling atau
bagian perakitan dokumen rekam
medis

E. Prioritas Alternatif Pemecahan Masalah

Penentuan Prioritas Alternatif Pemecahan menggunakan metode

analisis pembiayaan (Cost Analysis) lebih dikenal Efektifitas
Efisiensi.

Penggunaan metoda ini dengan memperhitungkan efektifitas dan

3
efisiensi dalam penetapan pilihan jenis intervensi yang dilakukan
dengan menggunakan rumus penetapan prioritas kegiatan sbb.:

Prioritas (P) =

Keterangan:

M = Magnitude of the problem yaitu besarnya masalah

Nilai 1 = Paling sulit diatasi

Nilai 2 = sulit diatasi

Nilai 3 = Cukup mudah diatasi

Nilai 4 = mudah diatasi

Nilai 5 = paling mudah

diatasi

I = Important (pentingnya jalan keluar menyelesaikan

masalah)

Nilai 1 = Paling tidak penting

Nilai 2 = kurang penting

Nilai 3 = Cukup penting

Nilai 4 = penting

Nilai 5 = paling penting

V = Vunerability (ketepatan jalan keluar untuk

masalah)

Nilai 1 = Paling tidak tepat

Nilai 2 = Tidaktepat

Nilai 3
4
=Cukuptepat

Nilai 4 = Tepat

Nilai 5 = Paling tepat

C = Cost (biaya yang dikeluarkan) dimana kriterinya

ditetapkan:
Nilai 1 = Biaya sangat murah

Nilai 2 = Biaya murah

Nilai 3 = Biaya cukup murah

Nilai 4 = Biaya mahal

Nilai 5 = Biaya sangat mahal

5
 Tabel 4.4 Alternatif Pemecahan Masalah

Efektivitas Efisiensi
No Alternatif Skor Ranking
M I V C

1 Meningkatkan kesadaran dan 5 5 4 2 16 1

pengetahuan
pegawai Kelengkapan
pengisian rekam medis 24
jam setelah selesai
pelayanan
2 Mengajukan reward dan
4 4 4 4 16 2
punishment terkait petugas
yamh tidak melengkapi
lengkapan pengisian rekam
medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
3 Menyediakan alat agar
4 3 4 3 14 4
pengisian menjadi lebih
menarik seperti ATK yang
lengkap
4 Membudayakan malu kepada
2 4 4 3 13 5
pegawai untuk melengkapi
rekam medis sebelum jadwal
dinas pulang
5 Menyediakan Regulasi yang
3 4 4 4 15 3
jelas terkait Kelengkapan
pengisian rekam medis 24
jam setelah selesai
pelayanan

6
 Hasil dari prioritas alternatif pemecahan masalah yang didapat
dengan melakukan metode efektifitas dan efisiensi yang akan dilakukan
intervensi adalah

1. Meningkatkan kesadaran dan pengetahuan pegawai

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
2. Mengajukan reward dan punishment terkait petugas yang tidak
melengkapi lengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
selesai pelayanan
3. Menyediakan regulasi yang jelas terkait kelengkapan pengisian
rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
4. Menyediakan alat agar pengisian menjadi lebih menarik seperti
ATK yang lengkap
5. Membudayakan malu kepada pegawai untuk melenngkapi rekam
medis sebelum jadwal dinas pulang

7
 F. Intervensi
Perencanaan kegiatan intervensi yang dilakukan untuk mengatasi permasalahan yang telah diprioritaskan alternatif
pemecahan masalahnya dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 4.1 Plan Of Action (POA)

Upaya Peningkatan kesadaran pegawai Kelengkapan pengisian rekam medis

di Rumah Sakit Umum Daerah Batang Sangir Tahun 2023

No Kegiatan Tujuan Uraian Kegiatan Sasaran Waktu Biaya

1. Meningkatkan kesadaran
pegawai Kelengkapan
pengisian rekam medis 24
Sosialisasi pegawai akan jam setelah selesai
1. Pre-test
pentingnya Kelengkapan pelayanan 2. Materi
1 pengisian rekam medis 24 2. Meningkatkan pengetahuan Semua Unit Minggu I dan II Rp.51.000-,
3. Post-Test
jam setelah selesai pegawai Kelengkapan
pelayanan pengisian rekam medis 24
jam setelah selesai
pelayanan
2 Mengajukan reward dan 1. Agar dapat diadakan 1. Mengajukan 1. Kepala Minggu I dan II Rp 5.000-,
punishment terkait petugas kegiatan yang bersifat terus Form kepatuhan Ruangan
yang tidak melengkapi menerus dan berkelanjutan. 2. Membuat 2. Semua
lengkapan pengisian rekam 2. Regulasi tersedia regulasi staf
medis 24 jam setelah selesai 3. Agar jelasnya sanksi yang tambahan tenaga
pelayanan tegas terkait kegiatan (reward dan kesehata
tersebut Punishment ) n

1
 3. Memberikan
Surat Teguran
apabila dilakukan
berturut sebanyak
3x

1. Mendata ATK
yang ada
dikonter
2. Mengajukan
ATK dari
Menyediakan alat agar
Menyediakan ATK yang kepala ruangan Jan - Maret
pengisian menjadi lebih Rp 2.495.000
lengkap ke bagian Unit Terkait 2023
3 Menarik seperti ATK
logistik
yang lengkap
3. Membuat variasi
pena dan
kejelasan tata
pengisan rekam
medis
Membudayakan malu
1. Memasang
kepada pegawai untuk Meningkatkan kesadaran dan
Spanduk atau Jan - Maret
4 Melengkapi rekam medis mebudakan malu kepada Rp.150.000
Leaflet budaya Unit Terkait 2023
sebelum jadwal dinas pegawai.
malu.
pulang
2. Membuat
komitmen bersama
pegawai Memberikan
Menyediakan Regulasi
Surat
yang jelas terkait
Memberikan Surat Teguran Teguran
5 Kelengkapan pengisian Memberikan Surat Jan 2023 Rp. 240.000
apabila dilakukan berturut apabila
rekam medis 24 jam setelah Teguran apabila
sebanyak 3 x dilakukan
selesai pelayanan dilakukan berturut
berturut
sebanyak 3 x
sebanyak 3 x

2
 Tabel 4.2 Rencana Anggaran Dana Kegiatan

No. Kegiatan Dana Anggaran (Rp) Jumlah

1. Sosialisasi
a. Perbanyakan Soal Pretest dan Postest 100 @Rp 150,- Rp 15.000,-
b. Alat Tulis 2 @Rp 20.000,- Rp 40.000,-
c. Pamflet/Brosur 30@ Rp.5.000,- Rp.150.000,-

2. Cetak form pengajuan barang

5 @Rp 2.000,- Rp. 10.000,-
3. Penyediaan dokumen dan regulasi
- Print 5 @Rp 30.000,- Rp 150.000,-

4 Alat Tulis Kantor

a. Buku Ekspedisi 15 @ Rp 20.000,- Rp 165.000,-
b. Hekter 10 @Rp 6.000,- Rp 60.000,-
c. Pena Standar Merah 35 @Rp 15.000,- Rp 525.000,-
d. Pena Standar Biru 35 @ Rp 15.000,- Rp 525.000,-
e. Twinpen 35 @Rp 8.000,- Rp 280.000,-
f. Kertas HVS 15 @Rp 35.000,- Rp 525.000,-
g. Pembolong Kertas 10 @ Rp 10.000,- Rp 100.000,-
h. Penggaris 35 @Rp 9.000,- Rp 315.000,-

Total Rp 2.860.000, -

3
 A. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring adalah proses pengumpulan dan informasi melalui kegiatan
pengamatan dan dilakukan secara terus-menerus tentang kegiatan
program sehingga dapat dilakukan tindakan koreksi untuk penyempurnaan
program itu selanjutnya. Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian
tujuan dan pengungkapan masalah kinerja program untuk memberikan
umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program. Monitoring dan
evaluasi (monev) adalah kegiatan mengecek, mengawasi, dan menilai
jalannya program mulai dari awal hingga akhir program.

Kegiatan yang di monitoring dan evaluasi adalah :

Tabel 4..3 Monitoring dan Evaluasi Intervensi

Peningkatan Kesadaran dan Pengetahuan pegawai dalam melengkapi
pengisian rekam medis di RSUD Batang Sangir 2023

Kegiatan Input Proses Output

Man: adanya tim Dilakukannya Sosialisasi berjalan

sebanyak 3 orang. sosialisasi kepada dengan baik dan
semua unit tentang dihadiri oleh 131
Money: adanya
Sosialisasi pentingnya peserta Adanya
dana sebanyak Rp
Kelengkapan peningkatan
pegawai akan Rp.51.000-,
pengisian rekam pengetahuan dan
pentingnya
Material: adanya medis 24 jam kesadaran pegawai
Kelengkapan
kuisioner pre-test dan setelah selesai tentang pentingnya
pengisian rekam
post-test pelayananpada hari pegawai akan
medis 24 jam
Machine: laptop, alat Senin-Sabtu, Juli. pentingnya
setelah selesai
pelayanan tulis Kelengkapan
pengisian rekam
Method: sosialisasi
medis 24 jam setelah
dengan metode
selesai pelayanan.
ceramah

Mengajukan Man: adanya tim Dilakukannya Pengajuan diterima

Reward dan ranap sebanyak 5 pengajuan rewar dan diproses oleh
punishment orang. dan punistmen pihak Kepala
terkait petugas kepada Kepala Pelayanan Medik
Money: adanya
yang tidak pelayanan medik dan Keperawatan RS
dana sebesar Rp
melengkapi dan kepala instalasi
5.000,-
lengkapan RS.
pengisian rekam Material: adanya
Menyediakan
medis 24 jam surat edaran dan
bentuk-bentuk
setelah selesai perjanjian
sanksi yang akan
pelayanan kesepakatan.
diterima sesuai
Machine: laptop, kriteria yang telah
printer. disepakati. Kegiatan

Method: Pedoman dilaksanakan

minggu I dan II di
Bulan
Juli-September 2023

Man:Adanya tim Dicetaknya dan Sebanyak 2 kali

sebanyak 5 orang. dibagikannya barang telah sampai
kepada unit terkait. dibagian pengadaan
Money:Adanya dana
Kegiatan pada tanggal 18 Juli
sebesar Rp 2.495.000,-
Menyediakan alat dilaksanakan dan Minggu pertama
agar pengisian Material: Surat rentang bulan Agus
menjadi lebih Permintaan ATK Juli-September 2023
menarik seperti Mengikuti siklus SO
Machine: adanya
ATK yang lengkap barang ATK
laptop, printer, dan
mesin fotocopy

Method: pembelian
ATK

Membudayakan Man: :Adanya tim PPI Membuat Setiap Briefing

2
malu kepada sebanyak 10 Orang kesepakatan dan dilakukan
pegawai untuk Komitmen dengan penyegaran
Money: adanya dana
melengkapi rekam petugas di rawatan, komitmen terkait
sebesar Rp
medis sebelum Dilaksanakan dari pentingnya
240..000,-
jadwal dinas awal Juli-September melengkapi
pulang Material: adanya SPO
2023 lengkapan pengisian
dan Pemoan
rekam medis 24 jam
Machine: - setelah selesai

Method: Pedoman RS pelayanan

Man:adanya Kepala Sudah dilakukan Dalam proses revisi

Ruangan dan Kepala proses pembuatan pedoman pelayanan
isntalasi yang dibantu regulasi oleh unit di isntalasi terkait

Menyediakan oleh Case Manager RS -unit terkait. Pada

Regulasi yang sebanyak 7 orang Minggu I bulan

jelas terkait Money: adanya dana Juli 2023

Kelengkapan sebesar Rp ,-
pengisian rekam
Material: kertas HVS,
medis 24 jam
spidol, mej, lembar
setelah selesai
supervisi
pelayanan
Machine: -

Method: Supervisi
lapangan

3
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh RSUD Batang
Sangir saat ini telah mendapat dukungan dari Direktur dan seluruh staff
RSUD Batang Sangir. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola
yang baik dalam sistematika kerjanya.
Kedisiplinan dalam pelaporan mutu juga harus ditingkatkan.
Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan Penanggungjawab Mutu Unit tentang uapaya
peningkatan mutu harus selalu di update dan di laksanakan

B. SARAN
1. Melaksanakan pertemuan secara rutin Komite PMKP sebagai
upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada
kepala unit maupun penanggungjawab mutu di unit.
2. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh seluruh dokumen
PMKP berupa panduan, program, dan SPO sehingga setiap staff
lebih memahami upaya peningkatan mutu di RSUD Batang sangir
Solok selatan
3. Melakukan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat di
tampilkan dan pertanggungjawabkan di public
4. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang
telah di buat untuk mendapatkan hasil penilaian mutu yang tidak
bias dan berkualitas

Mengetahui Lubuk Malako 2023

Direktur RSUD Batang Sangir Ketua Tim Mutu

Drg. Rona Irda dr. Helma Deli