PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

PELAYANAN OBSGYN
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA

Jl. dr.Wahidin no.66A, telp (0280)621460 E-mail:rsudutamulya460@gmail.com
Kode pos 53257 Majenang-Cilacap
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan sebagai
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif untuk memantau dan
menilai mutu pelayanan. Upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya
peningkatan mutu pelayanan RSU Duta Mulya akan sangat berarti dan efektif jika upaya
peningkatan mutu menjadi tujuan dari setiap unsur di RSU Duta Mulya termasuk
pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Indikator adalah petunjuk atau tolok ukur atau fenomena yang dapat diukur.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada
indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcome. Selanjutnya
indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah
mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang
diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas
hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk
meningkatkan hasil ke arah yang lebih baik.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang
diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek struktur, proses dan outcome dari
organisasi pelayanan kesehatan tersebut. Indikator mutu prioritas rumah sakit adalah
mencerminkan mutu pelayanan prioritas dari rumah sakit tersebut. Fungsi dari
penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen
kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan ketetapan dalam rangka perencanaan
kegiatan untuk masa yang akan datang. Indikator mutu prioritas Rumah Sakit Umum
Duta Mulya tahun 2022 adalah pelayanan pasien kandungan dan kebidanan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu prioritas rumah sakit adalah
untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan
 pasien di RSU Duta Mulya.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b. Mengarahkan upaya peningkatan mutu yang lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator mutu
prioritas rumah sakit

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Ruang lingkup kamus indikator ini meliputi jenis dan macam indikator mutu
prioritas rumah sakit yang telah ditetapkan.
Tata urut penyusunan kamus indikator mutu ini meliputi :
Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi Operasional
Bab 3 : Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Bab 4 : Profil Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit
Bab 5 : Penutup

D. LANDASAN
Penyusunan kamus indikator mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit.
 BAB II
DEFINISI OPERASIONAL

Profil indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indikator mutu yang
telah ditetapkan beserta key performance indicatornya.
1. Judul indikator
2. Dasar Pemikiran
Penanda ataupun latar belakang.
3. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan
mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
a. Kelayakan
b. Ketersediaan
Tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan.
c. Kesinambungan (Continuity)
Tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar dsiplin ilmu, antar organisasi
sepanjang waktu.
d. Ketepatan waktu (timelines)
Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu yang diperlukan.
e. Keselamatan
Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di lingkungan
direduksi untuk pasien, keluarga, residen, termasuk petugas kesehatan.
f. Kehormatan dan harga diri
Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan
dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam ketetapan perawatan dan
pelayanan.
g. Manfaat
Perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
h. Efektivitas
Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk mencapai
outcome yang diinginkan.
i. Efisiensi
Hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya yang
digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
j. Efikasi
 Tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang
diinginkan
4. Tujuan
5. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator
6. Jenis Indikator
Input, proses, output, outcome
7. Satuan pengukuran
Standar yang menjadi acuan pada angka-angka yang didapatkan dari hasil suatu
pengukuran, menggunakan presentase
8. Numerator (pembilang) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
9. Denominator (penyebut) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
10. Target
Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
11. Kriteria inklusi dan eksklusi
12. Formula
13. Metode pengumpulan data :
1. Prospektif : Data diambil dari kegiatan saat ini
2. Retrospektif : Data diambil dari kegiatan yang telah lalu
3. Concurent : Data diambil dari kegiatan yang sedang berjalan
14. Sumber data
15. Instrumen pengambilan data
16. Populasi/ sampel (besar sampel dan cara pengambilan sampel)
17. Periode pengumpulan data
18. Periode analisis dan pelaporan data
Tiga bulan sekali
19. Penyajian data
20. Penanggung jawab
 BAB III
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

Indikator mutu prioritas Rumah Sakit Umum Duta Mulya adalah pelayanan pasien
kandungan dan kebidanan/ Obsgyn.
A. Indikator pelayanan klinis prioritas
No. Judul Indikator UNIT TEERKAIT Target
1. Kelengkapan Assesmen Awal Medis pada Pasien Rawat Inap 100%
Kebidanan dan Kandungan < 24 jam
2. Ketepatan Jam Buka Poli Obsgyn Rawat Jalan 100%
3. Kecepatan Pemberian Informasi Tagihan/ Billing pada Administrasi 100%
Pasien Ibu Hamil
4. Kelengkapan Inform Concent pada Tindakan SC VK 100%
Emergency
5. Kelengkapan Assesmen Pra Anestesi pada Pasien IBS 100%
dengan Tindakan Operasi Sectio Caesarea (SC)
6. Ketersediaan Obat-obat Emergency di Ruang Bersalin VK 100%
7. Emergency Respon Time Pasien Ibu Hamil (Waktu IGD 100%
Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)
8. Tersedianya Laporan 10 Besar Diagnosa Kandungan di Rawat Inap 100%
Rawat Inap
9. Pemanfaatan Alat USG dalam Proses Penegakan IGD 100%
Diagnosa pada pasien Ibu Hamil yang Dilaksanakan di
IGD

B. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)

No. Judul Indikator UNIT TEERKAIT Target
1. Kepuasaan Pasien Obsgyn Rawat Inap Rawat Inap > 80%

C. Indikator terkait perbaikan sistem

No. Judul Indikator UNIT TEERKAIT Target
1. Waktu Tunggu Pelayanan Penyediaan Darah pada Instalasi 100%
Pasien Kebidanan dan Kandungan < 2 jam Laboratorium
D. Indikator terkait manajemen resiko
No. Judul Indikator UNIT TEERKAIT Target
1. Kejadian Reaksi Alergi pada saat Transfusi Darah pada Rawat Inap 0%
Pasien Kebidanan dan Kandungan

2. Ketepatan Waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis pada Farmasi 100%

Tindakan Operasi Sectio Caesarea (SC) < 30 menit

3. Penulisan Resep yang Dapat Terbaca pada Pelayanan Instalasi Farmasi 100%
Rawat Jalan Pasien Kebidanan dan Kandungan

4. Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) pada Pasien Rawat Inap < 2%
Post Sectio Caesarea (SC) (Komite PPI)

E. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No. Indikator SKP Judul Indikator UNIT Target
TERKAIT
1. Ketepatan identifikasi Kepatuhan Identifikasi Sebelum Rawat Inap 100%
pasien Pemberian Obat Injeksi pada Pasien
Obsgyn Rawat Inap.

2. Peningkatan Kelengkapan Tanda Tangan Dokter pada Rawat Inap 100%

komunikasi efektif Form/ Stempel TBK pada Pasien Obsgyn.

3. Peningkatan keamanan % High Alert Medication yang Instalasi ≤ 3%

obat yang perlu Ditemukan Tanpa Label Alert. Farmasi
diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, Check List Keselamatan Pasien dengan IBS 100%
tepat pasien, tepat Tindakan Operasi Sectio Caesarea (SC)
prosedur operasi di Ruang Operasi.

5. Pengurangan resiko Kepatuhan Penggunaan APD di Ruang Rawat Inap 100%

Nifas. (Komite
infeksi
PPI)
6. Pengurangan resiko Kepatuhan Perawat Dalam Mengkaji IBS 100%
Risiko Tinggi Jatuh Dalam 24 jam
jatuh
Setelah Pasien Masuk Rawat Inap pada
Pasien Obsgyn.
 BAB IV
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

A. Indikator pelayanan klinis prioritas

1. Kelengkapan Assesmen Awal Medis pada Pasien Kebidanan dan Kandungan < 24 jam

No. STANDAR PMKP Kelengkapan Assesmen Awal Medis pada Pasien

Kebidanan dan Kandungan < 24 jam
1. Judul Indikator Kelengkapan Assesmen Awal Medis Pasien Kebidanan Dan
Kandungan < 24 jam.
2. Dasar Pemikiran UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Asesmen awal medis pasien rawat inap harus dilaksanakan
secara tepat dan sesuai waktu yang di tentukan untuk
mempercepat proses dan pengambilan keputusan dalam
memberikan asuhan medis pada pasien.
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan.
4. Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan tenaga medis
dalam melakukan asesmen awal pada saat pasieen masuk
rumah sakit.
5. Definisi Operasional Asesmen adalah proses terus menerus dan dinamis yang
digunakan untuk mengumpulkan informasi dari keadaan fisik
pasien, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai
bahan analisis informasi dan data untuk mengidentifikasi dan
merencanakan kebutuhan pelayanan medis yang dilakukan saat
pasien baru pertama di rawat inap di rumah sakit.
6. Jenis Indikator Input.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Kelengkapan assesmen awal medis pada pasien kebidanan dan
kandungan < 24 jam.
9. Denominator Seluruh pasien kebidanan dan kandungan di ruang rawat inap
dalam 1 bulan yang disurvey.
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Pasien kebidanan dan kandungan baru di rawat inap.
Kriteria eksklusi - Pasien kebidanan dan kandungan baru, yang meninggal < 24
jam.
- Pasien kebidanan dan kandungan yang pulang APS < 24
jam.
12. Cara Pengukuran/ Kelengkapan assesmen awal medis pada
Formula Pasien kebidanan dan kandungan < 24 jam
------------------------------------------------------ x 100%
Seluruh pasien kebidanan dan kandungan
di ruang rawat inap dalam 1 bulan yang disurvey

13. Metode Pengumpulan Studi dokumen.

Data
14. Sumber Data Rekam medik.
15. Instrumen Form kelengkapan assesmen awal medis pada pasien
pengambilan data kebidanan dan kandungan < 24 jam.

16. Populasi/ sampel Populasi

(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Bulanan.
data
18. Periode analisis dan Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik. PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Ruang Rawat Inap.
2. Ketepatan Jam Buka Klinik Obsgyn

No. STANDAR PMKP Ketepatan Jam Buka Klinik Obsgyn

1. Judul Indikator Ketepatan Jam Buka Klinik Obsgyn.
2. Dasar Pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang RS.
3. Dimensi Mutu Ketepatan, kesinambungan.
4. Tujuan Pelayanan cepat dan prima pada pasien obsgyn.
5. Definisi Operasional Ketepatan jam buka klinik obsgyn dikatakan tepat jika
poliklinik dibuka sesuai jadwal yang tertera yaitu pagi pukul
08.00 dan sore pukul 16.30.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Klinik obsgyn yang buka sesuai tepat waktu.
9. Denominator Seluruh jadwal klinik obsgyn dalam 1 bulan .
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Ketepatan Jam Buka Klinik Obsgyn
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Klinik obsgyn yang buka sesuai tepat waktu
Formula ----------------------------------------------------- x 100%
Seluruh jadwal klinik obsgyn dalam 1 bulan
13. Metode Pengumpulan Survey harian.
Data
14. Sumber Data Data instalasi rawat jalan
15. Instrumen Form
pengambilan data

16. Populasi/ sampel Total sampling.

(besar sampel dan
cara pengambilan
sampel
17. Periode pengumpulan Bulanan.
data
 18. Periode analisis dan Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Unit Rawat Jalan.

3. Kecepatan Pemberian Informasi Tagihan/ Billing pada Pasien Ibu Hamil

No. STANDAR PMKP Kecepatan Pemberian Informasi Tagihan/ Billing pada

Pasien Ibu Hamil
1. Judul Indikator Kecepatan Pemberian Informasi Tagihan/ Billing pada Pasien
Ibu Hamil.
2. Dasar Pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang RS.
3. Dimensi Mutu Kecepatan, ketepatan, kesinambungan.
4. Tujuan Pelayanan cepat dan prima pada pasien ibu hamil.
5. Definisi Operasional Kecepatan Pemberian Informasi Tagihan/ Billing pada Pasien
Ibu Hamil dikatakan cepat jika pemberian informasi tagihan
dilakukan dalam waktu < 2 jam setelah diperbolehkan pulang
oleh DPJP.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Pemberian informasi tagihan/ billing pada pasien ibu hamil < 2
jam di rawat inap.
9. Denominator Seluruh pasien ibu hamil yang periksa ke RSU Duta Mulya di
rawat inap dalam 1 bulan yang disurvey.
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Semua pasien ibu hamil dengan perawatan atau pun persalinan
Kriteria eksklusi Pasien selain ibu hamil
12. Cara Pengukuran/ Pemberian informasi tagihan/ billing pada pasien
Formula ibu hamil < 2 jam di rawat inap
----------------------------------------------------------- x 100%
Seluruh pasien ibu hamil yang periksa ke RSU
Duta Mulya di rawat inap dalam 1 bulan yang disurvey
13. Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
14. Sumber Data Data administrasi .
 15. Instrumen Form
pengambilan data

16. Populasi/ sampel Populasi

(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Bulanan
data
18. Periode analisis dan Triwulan
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Unit Administrasi

4. Kelengkapan Inform Concent pada Tindakan SC Emergency

No. STANDAR PMKP Kelengkapan Inform Concent pada Tindakan SC Emergency

1. Judul Indikator Kelengkapan inform concent pada tindakan SC Emergency.
2. Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien.
Kedisiplinan petugas dalam mengisi inform concent sebelum
dilakukan tindakan SC emergency.
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan.
4. Tujuan Tergambarnya kegiatan inform concent pada setiap pasien yang
akan dilakukan SC emergency dan dapat memberikan jaminan
keamanan dan keselamatan pasien.
5. Definisi Operasional Persetujuan yang dibuat oleh pihak Rumah Sakit, pasien dan
keluarga yang akan dilakukan tindakan SC emergency.
6. Jenis Indikator Input.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Jumlah pasien SC emergency dengan Inform Concent lengkap.
9. Denominator Jumlah seluruh pasien dengan tindakan SC emergency dalam 1
bulan yang disurvey.
10. Target 100%.
11. Kriteria inklusi Pasien dengan tindakan SC emergency.
Kriteria eksklusi Pasien denga Tindakan SC elektif
12. Cara Pengukuran/ Jumlah pasien SC emergency dengan
Formula Inform Concent lengkap
-----------------------------------------------x 100%
Jumlah seluruh pasien dengan tindakan
SC emergency dalam 1 bulan yang disurvey
13. Metode Pengumpulan
Studi dokumen.
Data
14. Sumber Data Ruang Bersalin/ VK.
15. Instrumen Form pemantauan kelengkapan Inform Concent pada pasien
pengambilan data dengan tindakan SC Emergency.

16. Populasi/ sampel Populasi

(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan
Bulanan.
data
18. Periode analisis dan
Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab PIC Ruang Bersalin.
5. Kelengkapan Assesmen Pra Anestesi pada Pasien dengan Tindakan Operasi Sectio
Caesarea (SC)

No. STANDAR PMKP Kelengkapan Assesmen Pra Anestesi pada Pasien dengan
Tindakan Operasi Sectio Caesarea (SC)
1. Judul Indikator Kelengkapan Assesmen Pra Anestesi pada Pasien dengan
Tindakan Operasi Sectio Caesarea (SC).
2. Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien.
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan.
4. Tujuan Tergambarnya keadaan pasien sebelum dilakukan pembiusan
yang dapat menentukan kelanjutan tindakan operasi.
5. Definisi Operasional Kedisiplinan DPJP anestesi dalam mengisi assesmen pra
anestesi.
Terisinya secara lengkap form assesmen pra anstesi pada pasien
dengan tindakan SC.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Presentase.
8. Numerator Assesmen Pra Anestesi pada Pasien dengan Tindakan Operasi
Sectio Caesarea (SC) yang lengkap
9. Denominator Seluruh pasien kandungan dengan Tindakan Operasi Sectio
Caesarea (SC) dalam 1 bulan yang disurvey
10. Target 100%.
11. Kriteria inklusi Tindakan Operasi Sectio Caesarea (SC) elektif dan
Kriteria eksklusi emergency.
-
12. Cara Pengukuran/ Jumlah assesmen pra anestesi pada Tindakan SC lengkap
Formula ----------------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh pasien SC dalam 1 bulan yang disurvey

13. Metode Pengumpulan Studi Dokumen.

Data
14. Sumber Data Data Instalasi Bedah Sentral.
15. Instrumen Form kelengkapan asesmen pra anestesi pada Tindakan SC.
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Populasi
(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
 cara pengambilan >= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Bulanan.
data
18. Periode analisis dan Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab PIC Instalasi Bedah Sentral.

6. Ketersediaan Obat-obat Emergency di Ruang Bersalin

No. STANDAR PMKP Ketersediaan Obat-obat Emergency di Ruang Bersalin

1. Judul Indikator Ketersediaan Obat-obat Emergency di Ruang Bersalin.
2. Dasar Pemikiran Permenkes No. 72 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Farmasi.
3. Dimensi Mutu Ketersediaan.
4. Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat-obat Emergency di ruang
bersalin.
5. Definisi Obat-obat yang harus tersedia saat diperlukan mendadak pada saat
Operasional emergency dan berakibat fatal apabila ketersediaannya terlambat,
bertempat di ruang bersalin/ VK.
6. Jenis Indikator Struktur.
7. Satuan pengukuran Presentase.
8. Numerator Jumlah hari obat-obat emergency di troli emergency yang diceklis.
9. Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan.
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Seluruh obat emergency di ruang VK
Kriteria eksklusi Obat non-emergency
12. Cara Pengukuran/ Jumlah hari obat-obat emergency di troli
Formula emergency yang diceklis diruang bersalin
-------------------------------------------------- x 100%
Jumlah hari dalam 1 bulan
 13. Metode Ceklis.
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Data ceklis di troli emergency di ruang bersalin.
15. Instrumen Form ceklis.
pengambilan data

16. Populasi/ sampel Total sampling.

(besar sampel dan
cara pengambilan
sampel
17. Periode Bulanan
pengumpulan data
18. Periode analisis Triwulan
dan pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Ruang Bersalin/ VK

7. Emergency Respon Time Pasien Ibu Hamil (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
< 5 menit)

No. STANDAR Emergency Respon Time Pasien Ibu Hamil (Waktu Tanggap
PMKP Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)
1. Judul Indikator Emergency Respon Time Pasien Ibu Hamil (Waktu Tanggap
Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)
2. Dasar Pemikiran 1. Kebijakan Nomor 052/KEP-DI/RSHKRW/III/2020 Pelayanan
dan Pengorganisasian Instalasi Gawat Darurat.
2. Permenkes no 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien.
3. Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas.
4. Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
5. Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter (≤ 5 menit)
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/ trauma/ penyakit dengan
memperimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan Persentase.
pengukuran
8. Numerator Emergency Respon Time Pasien Ibu Hamil (Waktu Tanggap
Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit).
9. Denominator Seluruh ibu hamil di IGD yang disurvey.
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Seluruh ibu hamil dengan kondisi gawat darurat
Kriteria eksklusi Situasi bencana/musibah massal
12. Cara Pengukuran/ Emergency Respon Time Pasien Ibu Hamil
Formula (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)
----------------------------------------------------------------- x 100%
Seluruh ibu hamil di IGD yang disurvey
13. Metode Retrospektif.
Pengumpulan
Data
14. Sumber Data Studi dokumen. Data IGD.
15. Instrumen Form waktu tanggap.
pengambilan data

16. Populasi/ sampel Populasi

(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
 17. Periode Bulanan
pengumpulan data
18. Periode analisis Triwulan
dan pelaporan
data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Instalasi Gawat Darurat.

8. Tersedianya Laporan 10 Besar Diagnosa Kandungan di Rawat Inap

No. STANDAR PMKP Tersedianya Laporan 10 Besar Diagnosa Kandungan di

Rawat Inap
1. Judul Indikator Tersedianya Laporan 10 Besar Diagnosa Kandungan di Rawat
Inap
2. Dasar Pemikiran Standar pelayanan rumah sakit.
3. Dimensi Mutu Kesinambungan.
4. Tujuan Mengetahuni 10 besar diagnose kandungan di rawat inap.
5. Definisi Operasional Laporan 10 besar diagnosa kandungan di rawat inap adalah
khusus untuk pasien kandungan yang dirawat baik dengan
tindakan ataupun tanpa tindakan. Pasien selain kandungan tidak
termasuk.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Tersedianya Laporan 10 Besar Diagnosa Kandungan di Rawat
Inap
9. Denominator Jumlah seluruh laporan 10 besar diagnosa kandungan yang
dilaporkan kepala unit.
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Pasien kandungan/ ibu hamil.
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Tersedianya Laporan 10 Besar Diagnosa
Formula Kandungan di Rawat Inap
----------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh laporan 10 besar
diagnosa kandungan yang dilaporkan kepala unit
 13. Metode Pengumpulan Studi dokumen
Data
14. Sumber Data Data rekam medis
15. Instrumen Penarikan data dari simrs.
pengambilan data
16. Populasi/ sampel -
(besar sampel dan
cara pengambilan
sampel
17. Periode pengumpulan Bulanan.
data
18. Periode analisis dan Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap

9. Pemanfaatan Alat USG dalam Proses Penegakan Diagnosa pada pasien Ibu Hamil yang
Dilaksanakan di IGD

No. STANDAR PMKP Pemanfaatan Alat USG dalam Proses Penegakan Diagnosa
pada pasien Ibu Hamil yang Dilaksanakan di IGD
1. Judul Indikator Pemanfaatan Alat USG dalam Proses Penegakan Diagnosa
pada pasien Ibu Hamil yang Dilaksanakan di IGD.
2. Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien.
3. Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan, ketepatan.
4. Tujuan Menegakkan diagnosa penunjang dengan cepat menggunakan
USG di IGD pada pasien ibu hamil.
5. Definisi Operasional Pemanfaatan alat usg di IGD khusus untuk ibu hamil yang
periksa / datang ke IGD oleh dokter IGD, supaya mempercepat
diagnosa dan penanganan pada pasien, dengan supervisi oleh
dokter spesialis kandungan.
6. Jenis Indikator Proses
7. Satuan pengukuran Persentase
8. Numerator Jumlah ibu hamil yang dilakukan USG di IGD.
9. Denominator Jumlah seluruh pasien ibu hamil yang periksa ke IGD dalam 1
bulan yang disuvey
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Pasien ibu hamil.
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Jumlah ibu hamil yang dilakukan USG di IGD
Formula --------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh pasien ibu hamil yang periksa
ke IGD dalam 1 bulan yang disuvey
13. Metode Pengumpulan Retrospektif.
Data
14. Sumber Data Data IGD.
15. Instrumen Form
pengambilan data

16. Populasi/ sampel Populasi

(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Bulanan.
data
18. Periode analisis dan Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
B. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit
1. Kepuasaan Pasien Obsgyn Rawat Inap

No. STANDAR PMKP Kepuasaan Pasien Obsgyn Rawat Inap

1. Judul Indikator Kepuasaan Pasien Obsgyn Rawat Inap.
2. Dasar Pemikiran 1. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Kepmenkes No. 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal RS.
3. Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan.
4. Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Terselenggaranya pelayanan di
semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
5. Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan
untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan.
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien pada mutu
prioritas ini berfokus pada pasien obsgyn yang di rawat.
6. Jenis Indikator Outcome
7. Satuan pengukuran Persentase
8. Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien obsgyn
yang disurvei (dalam persen)
9. Denominator Jumlah responden yang di survey
10. Target >80%
11. Kriteria inklusi Pasien obsgyn.
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
Formula dari pasien obsgyn yang disurvei (dalam persen)
---------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah responden yang di survey

13. Metode Pengumpulan Retrospektif.

Data
14. Sumber Data Kuesioner/ Survei
 15. Instrumen Kuesioner/ Survei
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Populasi
(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Bulanan.
data
18. Periode analisis dan Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap

C. Indikator terkait perbaikan sistem

1. Waktu Tunggu Pelayanan Penyediaan Darah pada Pasien Kebidanan dan Kandungan
< 2 jam

No. STANDAR PMKP Waktu Tunggu Pelayanan Penyediaan Darah pada

Pasien Kebidanan dan Kandungan < 2 jam
1. Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Penyediaan Darah pada Pasien
Kebidanan dan Kandungan < 2 jam.
2. Dasar Pemikiran Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pada
pasal 29 ayat 1 disebutkan bahwa Setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit.

3. Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, Ketepatan.

4. Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah dalam menyediakan
darah < 2 jam pada pasien kebidanan dan kandungan.
5. Definisi Operasional Waktu yang dibutuhkan saat ditegakkan diagnosis kebutuhan
darah sampai dengan darah diterima petugas yang memberikan
darah kepada pasien kebidanan dan kandungan.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Penyediaan Darah pada Pasien Kebidanan dan Kandungan < 2
jam.
9. Denominator Jumlah Permintaan Darah pada Pasien Kebidanan dan
Kandungan dalam 1 bulan.
10. Target 100%.
11. Kriteria inklusi Seluruh pasien kebidanan dan kandungan yang akan diberikan
darah.
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Penyediaan Darah pada Pasien
Formula Kebidanan dan Kandungan < 2 jam
---------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah Permintaan Darah pada
Pasien Kebidanan dan Kandungan dalam 1 bulan

13. Metode
Studi dokumen.
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Laboratorium.
15. Instrumen Form Penyediaan Darah pada Pasien Kebidanan dan
pengambilan data Kandungan

16. Populasi/ sampel Populasi

(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan
Bulanan.
data
18. Periode analisis dan
Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
 20. Penanggungjawab Kepala Unit Laboratorium.

D. Indikator terkait manajemen resiko

1. Kejadian Reaksi Alergi pada saat Transfusi Darah pada Pasien Kebidanan dan
Kandungan

No. STANDAR PMKP Kejadian Reaksi Alergi pada saat Transfusi Darah pada
Pasien Kebidanan dan Kandungan
1. Judul Indikator Kejadian Reaksi Alergi Pada Saat Transfusi Darah Pada Pasien
Kebidanan Dan Kandungan
2. Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien.
3. Dimensi Mutu Keselamatan.
4. Tujuan Tergambarnya managemen resiko pada unit pelayanan darah.
5. Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi
akibat transfusi darah dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian produk darah.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Presentase.
8. Numerator Jumlah pasien kebidanan dan kandungan yang mengalami
kejadian reaksi transfusi.
9. Denominator Jumlah seluruh pasien kebidanan dan kandungan yang
mendapat transfusi dalam 1 bulan.
10. Target 0%.
11. Kriteria inklusi Reaksi yang terjadi setelah pemberian transfusi darah pada
pasien kebidanan dan kandungan.
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Jumlah pasien kebidanan dan kandungan
Formula Yang mengalami kejadian reaksi transfusi
------------------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh pasien kebidanan dan kandungan
yang mendapat transfusi dalam 1 bulan.

13. Metode
Studi dokumen.
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Instalasi rawat inap.
 15. Instrumen Rekam medik.
pengambilan data

16. Populasi/ sampel

(besar sampel dan
Total sampling.
cara pengambilan
sampel
17. Periode
Bulanan.
pengumpulan data
18. Periode analisis dan
Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab PIC Instalasi Rawat Inap.
2. Ketepatan Waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis pada Tindakan Operasi Sectio
Caesarea (SC) < 30 menit

No. STANDAR Ketepatan Waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis pada

PMKP Tindakan Operasi Sectio Caesarea (SC) < 30 menit
1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Antibiotik Profilaksis pada Tindakan
Operasi Sectio Caesarea (SC) < 30 menit.
2. Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien.
3. Dimensi Mutu Keselamatan pasien, kesinambungan.
4. Tujuan Mencegah terjadiya infeksi luka operasi.

5. Definisi Antibiotik profilaksis merupakan antibiotik yang diberikan kepada

Operasional pasien yang akan dilakukan SC dalam waktu tidak lebih dari 30 menit
sebelum insisi pada kasus yang secara klinis tidak ada infeksi.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan
Presentase.
pengukuran
8. Numerator Jumlah pasien operasi SC yang diberikan antibiotik profilaksis < 30
menit.
9. Denominator Jumlah seluruh pasien operasi SC dalam 1 bulan yang disurvey.
10. Target 100%.
11. Kriteria inklusi Pasien operasi SC elektif maupun emergency
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Jumlah pasien operasi SC yang diberikan
Formula antibiotik profilaksis < 30 menit
---------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh pasien operasi SC dalam
1 bulan yang disurvey
13. Metode
Pengumpulan Studi dokumen, retrospektif.
Data
14. Sumber Data Instalasi Farmasi.
15. Instrumen Rekam medik. Form khusus.
pengambilan data

16. Populasi/ sampel Populasi

(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode
pengumpulan Bulanan.
data
18. Periode analisis
dan pelaporan Triwulan.
data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab PIC Instalasi Farmasi.
3. Penulisan Resep yang Dapat Terbaca pada Pelayanan Rawat Jalan Pasien Kebidanan
dan Kandungan

No. STANDAR PMKP Penulisan Resep yang Dapat Terbaca pada Pelayanan
Rawat Jalan Pasien Kebidanan dan Kandungan
1. Judul Indikator Penulisan Resep yang Dapat Terbaca pada Pelayanan Rawat
Jalan Pasien Kebidanan dan Kandungan.
2. Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien.
3. Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan.
4. Tujuan Mengukur terjadinya kesalahan dalam pembacaan resep.
5. Definisi Operasional Kedisiplinan DPJP dalam menulis resep sesuai dengan
kebijakan pelayanan farmasi. Kejadian kesalahan dalam
pembacaan resep yang mengakibatkan pasien mendapatkan
obat yang salah.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Jumlah seluruh resep pelayanan rawat jalan obsgyn yang dapat
terbaca.
9. Denominator Jumlah seluruh resep pelayanan rawat jalan obgyn dalam 1
bulan.
10. Target 100%.
11. Kriteria inklusi Kejadian kesalahan dalam pembacaan resep.
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Jumlah seluruh resep pelayanan
Formula rawat jalan obsgyn yang dapat terbaca
---------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh resep pelayanan
rawat jalan obgyn dalam 1 bulan

13. Metode Pengumpulan Studi dokumen (Retrospektif).

Data
14. Sumber Data Data Instalasi Farmasi.
15. Instrumen Form khusus
pengambilan data
 16. Populasi/ sampel Populasi
(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan
Bulanan.
data
18. Periode analisis dan
Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Unit Instalasi Farmasi.
4. Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) pada Pasien Post Sectio Caesarea (SC)

No. STANDAR PMKP Angka kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) pada Pasien Post
Sectio Caesarea (SC)
1. Judul Indikator Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien post SC.
2. Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien.
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien.
4. Tujuan Tercapai nya angka ILO sesuai target.
5. Definisi Operasional Infeksi luka operasi adalah infeksi yang terjadi dalam waktu 30
hari pertama-90 hari pasca tindakan operasi.
6. Jenis Indikator Outcome.
7. Satuan pengukuran Presentase.
8. Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi luka operasi SC.
9. Denominator Jumlah pasien dengan tindakan operasi SC dalam 1 bulan.
 10. Target < 2%
11. Kriteria inklusi
Semua pasien yang di operasi.
Kriteria eksklusi
12. Cara Pengukuran/ Jumlah pasien yang mengalami infeksi luka operasi SC
Formula ----------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah pasien dengan tindakan operasi SC dalam 1 bulan
13. Metode Pengumpulan
Studi Dokumen.
Data
14. Sumber Data Data Rekam Medis Instalasi Rawat Inap.
15. Instrumen
Hasil Surveilans Infeksi RS oleh PPI.
pengambilan data
16. Populasi/ sampel
(besar sampel dan
Total Sampling.
cara pengambilan
sampel
17. Periode pengumpulan
Bulanan.
data
18. Periode analisis dan
Triwulan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Komite PPI.

E. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Kepatuhan identifikasi sebelum pemberian obat injeksi pada pasien obsgyn rawat
inap

No. STANDAR PMKP Kepatuhan identifikasi sebelum pemberian obat injeksi

pada pasien obsgyn rawat inap
1. Judul Indikator Kepatuhan identifikasi sebelum pemberian obat injeksi pada
pasien obsgyn rawat inap
2. Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu
Sasaran Keselamatan Pasien adalah mengidentifikasi pasien
dengan benar.
 2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.

3. Dimensi Mutu 1. Keselamatan

2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
4. Tujuan 1. Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien.
2. Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam
melaksanakan proses identifikasi pasien dalam pelayanan.
5. Definisi Operasional 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses pengecekan
identitas pasien menggunakan minimal 2 dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang atau label.
2. Identifikasi pasien secara benar sebelum pemberian
pengobatan injeksi adalah proses identifikasi pasien oleh
petugas yang dilakukan secara aktif dengan visual dan
verbal.
3. Identifikasi pasien dalam mutu prioritas ini dilakukan
berfokus pada pasien obsgyn di rawat inap
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan secara benar
sebelum pemberian obat injeksi pada pasien obsgyn di rawat
inap dalam 1 bulan.
9. Denominator Jumlah total peluang yang diobservasi dala 1 bulan
10. Target 100%.
11. Kriteria inklusi Semua pasien obsgyn.
Kriteria eksklusi Pasien selain obsgyn.
12. Cara Pengukuran/ Jumlah proses identifikasi pasien yang dilakukan
Formula secara benar sebelum pemberian obat injeksi
pada pasien obsgyn di rawat inap dalam 1 bulan
------------------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah total peluang yang diobservasi dala 1 bulan
13. Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
14. Sumber Data Data Rawat Inap
15. Instrumen Formulir observasi
pengambilan data
 16. Populasi/ sampel Populasi
(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Bulanan
data
18. Periode analisis dan Triwulan
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab PIC Rawat Inap.

2. Kelengkapan Tanda Tangan Dokter pada form/stempel TBK pada Pasien Obsgyn

No. STANDAR PMKP Kelengkapan Tanda Tangan Dokter pada

form/stempel TBK pada Pasien Obsgyn
1. Judul Indikator Kelengkapan Tanda Tangan Dokter pada form/stempel TBK
pada Pasien Obsgyn.
2. Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
3. Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan pasien
4. Tujuan Tergambarnya proses konfirmasi secara tertulis pada saat
komunikasi.
Meningkatkan komunikasi efektif dan keselamatan pasien.
5. Definisi Operasional Kelengkapan Tanda Tangan Dokter pada form/stempel TBK
pada Pasien Obsgyn dikatakan lengkap jika terdapat lengkap
tanda tangan dokter serta lengkap beserta tanggal dan jam nya.
Keterangan : Komunikasi efektif adalah melakukan verifikasi
terhadap akurasi instruksi verbal/lisan yang diterima dari dokter
dengan "TulBaKon" dalam waktu 1 x 24 jam.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Jumlah kelengkapan tanda tangan dokter pada stempel TBK
pada pasien obsgyn
9. Denominator Jumlah semua tindakan pelaporan pasien ke dokter dengan
menggunakan stempel TBK pada 1 bulan yang disurvey.
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Seluruh pasien obsgyn yang dikonsulkan.
Kriteria eksklusi Pasien lain selain obsgyn
12. Cara Pengukuran/ Jumlah kelengkapan tanda tangan dokter
Formula pada stempel TBK pada pasien obsgyn
----------------------------------------------------- x 100%
Jumlah semua tindakan pelaporan pasien
ke dokter dengan menggunakan stempel TBK
pada 1 bulan yang disurvey.
13. Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
14. Sumber Data Data rekam medik rawat inap.
15. Instrumen Form
pengambilan data

16. Populasi/ sampel Populasi

(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Bulanan
data
18. Periode analisis dan Triwulan
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Unit Rawat Inap
3. % High Alert Medication yang Ditemukan Tanpa Label Alert

No. STANDAR PMKP % High Alert Medication yang Ditemukan Tanpa Label Alert
1. Judul Indikator % high alert medication yang ditemukan tanpa label alert
2. Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
3. Dimensi Mutu Keselamatan pasien.
4. Tujuan Memberikan keamanan pada setiap obat high alert.

5. Definisi Operasional Penyimpanan obat high alert adalah obat-obatan yang memiliki
risiko tinggi menyebabkan bahaya besar pada pasien jika tidak
digunakan secara tepat.
Obat disimpan sesuai kriteria penyimpanan perbekalan farmasi
terutama dengan memperhatikan jenis sediaan obat
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator % high alert medication yang ditemukan tanpa label alert
9. Denominator Seluruh % high alert medication
10. Target < 3%
11. Kriteria inklusi Semua high alert medication
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ % high alert medication yang ditemukan
Formula tanpa label alert
----------------------------------------------------- x 100%
Seluruh % high alert medication
13. Metode Pengumpulan Prospektif.
Data
14. Sumber Data Instalasi farmasi.
15. Instrumen Form
pengambilan data

16. Populasi/ sampel Total sampling.

(besar sampel dan
 cara pengambilan
sampel
17. Periode pengumpulan Bulanan.
data
18. Periode analisis dan 3 Bulanan.
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala Unit Farmasi

4. Check List Keselamatan Pasien dengan Tindakan Operasi Sectio Caesarea (SC) di
Ruang Operasi

No. STANDAR PMKP Check List Keselamatan Pasien dengan Tindakan Operasi
Sectio Caesarea (SC) di Ruang Operasi
1. Judul Indikator Check List Keselamatan Pasien dengan Tindakan Operasi Sectio
Caesarea (SC) di Ruang Operasi.
2. Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, fokus kepada pasien, kesinambungan dan
keselamatan pasien.
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan SC serta
tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
pengisian checklist keselamatan pasien.
5. Definisi Operasional Check list keselamatan pasien di kamar operasi adalah pendataan
yang dilakukan yang mencakup data sign in sebelum pasien
dilakukan anestesi, time out yang dilakukan sebelum operator
tindakan melakukan sayatan operasi dan sign out yang dilakukan
sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Jumlah check list keselamatan pasien dengan tindakan SC di
ruang operasi yang terisi lengkap.
9. Denominator Jumlah pasien operasi SC dalam 1 bulan yang disurvey.
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Operasi SC baik emergency maupun elektif.
 Kriteria eksklusi
12. Cara Pengukuran/ Jumlah check list keselamatan pasien dengan
Formula tindakan SC di ruang operasi yang terisi lengkap
------------------------------------------------------------------ x 100%
Jumlah pasien operasi SC dalam 1 bulan yang disurvey
13. Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
14. Sumber Data Data IBS
15. Instrumen Form checklist
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Populasi
(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Bulanan
data
18. Periode analisis dan Triwulan
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab PIC Instalasi Bedah Sentral

5. Kepatuhan Penggunaan APD di Ruang Nifas

No. STANDAR PMKP Kepatuhan Penggunaan APD di Ruang Nifas

1. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan APD di Ruang Nifas
2. Dasar Pemikiran 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi di Fasyankes.
3. Dimensi Mutu Keselamatan, Efektif, Manfaat
4. Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas di ruang nifas dalam
menggunakan APD.
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi.
 3. Untuk melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien atau
pengunjung dari penularan penyakit di RS.
5. Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau penyebaran infeksi atau
penyakit.
2. APD digunakan sesuai dengan standar dan indikasi
3. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
kesehatan dalam menggunakan APD sesuai standar dan
indikasi.
4. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
yang dilakukan terhadap petugas kesehatan dalam
menggunakan APD saat melakukan tindakan atau prosedur
pelayanan Kesehatan
5. Kepatuhan APD pada mutu prioritas rumah sakit ini yang
dinilai adalah ruangan nifas/ ruangan dengan pasien berisi
kandungan dan kebidanan.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Jumlah petugas kesehatan di ruang nifas yang menggunakan
APD sesuai indikasi dan standar dalam periode pengamatan.
9. Denominator Jumlah petugas kesehatan diamati.
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Semua petugas di ruang nifas yang terindikasi harus
menggunakan APD
Kriteria eksklusi Tidak ada
12. Cara Pengukuran/ Jumlah petugas kesehatan di ruang nifas yang
Formula menggunakan APD sesuai indikasi dan standar
dalam periode pengamatan.
----------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah petugas kesehatan diamati
13. Metode Pengumpulan Survei.
Data
14. Sumber Data Sumber data primer yaitu melalui observasi
15. Instrumen Survei/ observasi.
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Populasi
(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
 cara pengambilan Besar sampel
sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Bulanan
data
18. Periode analisis dan Triwulan
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Komite PPI RS/ IPCN

6. Kepatuhan Perawat Dalam Mengkaji Risiko Tinggi Jatuh Dalam 24 jam Setelah
Pasien Masuk Rawat Inap pada Pasien Obsgyn

No. STANDAR PMKP Kepatuhan Perawat Dalam Mengkaji Risiko Tinggi Jatuh
Dalam 24 jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap pada
Pasien Obsgyn
1. Judul Indikator Kepatuhan Perawat Dalam Mengkaji Risiko Tinggi Jatuh
Dalam 24 jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap pada Pasien
Obsgyn.
2. Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran Keselamatan
Pasien adalah mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
3. Dimensi Mutu Keselamatan, fokus pada pasien.
4. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara pelayanan
keperawatan yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
5. Definisi Operasional Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang
berisiko jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah
sakit.
Indikator mutu prioritas yang dikaji adalah kepatuhan perawat
dalam mengkaji risiko tinggi jatuh dalam 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap pada pasien obsgyn rawat inap.
6. Jenis Indikator Proses.
7. Satuan pengukuran Persentase.
8. Numerator Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi jatuh dalam
24 jam setelah pasien masuk rawat inap pada pasien obsgyn.
9. Denominator Jumlah pasien obsgyn rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
disurvei
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Pasien Rawat inap obsgyn beresiko tinggi
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Numerator/ Denominator x 100%
Formula
13. Metode Pengumpulan Retrospektif.
Data
14. Sumber Data Data rekam medis.
15. Instrumen Form.
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Populasi
(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Bulanan
data
18. Periode analisis dan Triwulan
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel.
Run chart, fishbone analitik, PDSA (Plan-Do-Study-Action).
20. Penanggungjawab Kepala ruang rawat inap
 BAB IV
PENUTUP

Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang

bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan.
Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan
terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah
persaingan global.
Keberadaan indikator mutu prioritas rumah sakit bermanfaat untuk mengukur
mutu pelayanan pasien obsgyn di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan dalam
mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal
tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen yang terlibat dalam
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen
pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggungjawab
dalam rangka mewujudkannya.

Mengetahui,

Direktur Ketua Komite PMKP

Rumah Sakit Umum Duta Mulya Rumah Sakit Umum Duta Mulya

drg. Dewi Marhenny, MM dr. Nur Wahid, M.Sc. Sp. PD

NIK.16071959.0819.1.1 NIK.15031976.0718.1.2