KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA

NOMOR : A.171/01/RSUDM/I/2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT TAHUN 2022
RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA MAJENANG DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA MAJENANG

Menimbang : a. bahwa RSU Duta Mulya Majenang selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat;
b. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit;
c. bahwa rumah sakit berkewajiban membuat, melaksanakan,
dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan sebagai acuan
dalam melayani pasien;
d. bahwa untuk memudahkan dalam pemilihan, pelaksanaan,
penerapan dan pengukuran indikator mutu pada setiap unit,
rumah sakit menyusun Penetapan Indikator Mutu;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam (a), (b), (c) dan (d), perlu diterbitkan Surat Keputusan
Direktur tentang Penetapan Indikator Mutu di Rumah Sakit
Umum Duta Mulya;
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
d. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 66 Tahun 2016
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit;
g. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
i. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DUTA
MULYA TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT
DI RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA TAHUN 2022.
KEDUA : Penetapan Indikator Mutu Unit di Rumah Sakit Umum Duta Mulya
Majenang sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam
keputusan ini.

KETIGA : Rumah Sakit harus memilih fokus perbaikan, proses serta hasil praktik
klinis dan manajemen dengan mengacu pada misi rumah sakit,
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.
KEEMPAT : Pemilihan didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.
KELIMA : Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang
indikator tersebut.
KEENAM : Pedoman sebagaimana dalam Diktum Kesatu digunakan sebagai
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan di RSU Duta Mulya
Majenang.
KETUJUH : Keputusan Direktur RSU Duta Mulya Majenang tentang Penetapan
indikator mutu unit ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Pada Tanggal : 20 Januari 2022

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA MAJENANG

drg. Dewi Marhenny, MM

NIK. 16071959.0819.1.1
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DUTA MULYA MAJENANG

NOMOR A.171/01/RSUDM/I/2022

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT
RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA
MAJENANG TAHUN 2022

INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA MAJENANG

TAHUN 2022
NO UNIT INDIKATOR JUDUL STANDAR
1. VK IMP-UNIT Kejadian kematian ibu akibat < 3%
eklamsia
IMP-RS (IAK) Kelengkapan inform concent pada 100%
Tindakan SC Emergency
IMP- RS (IAM) Ketersediaan obat-obatan emergency 100%
di ruang bersalin
2. Rawat Inap IMP-Unit Kejadian pasien pulang APS < 5%
IMN Kepatuhan waktu visite dokter > 80%
spesialis
IMN Kepatuhan terhadap clinical pathway 80%
IMN Kepatuhan upaya pencegahan resiko 100%
pasien jatuh
3. Nifas IMP-RS (IAK) Kelengkapan assesmen awal medis 100%
pada pasien kebidanan dan kandungan
< 24 jam di ruang rawat inap
IMP-RS (IAK) Kejadian Reaksi Alergi pada saat 0%
Transfusi Darah pada Pasien
Kebidanan dan Kandungan
IMP-RS (IAM) Tersedianya Laporan 10 Besar 100%
Diagnosa Kandungan di Rawat Inap
IMP-RS (ISKP) Kelengkapan Tanda Tangan Dokter 100%
pada form/stempel TBK pada Pasien
Obsgyn
 IMP-RS (IAM) Kepuasaan Pasien Obsgyn Rawat >80%
Inap
IMP-RS (ISKP) Kepatuhan Identifikasi Sebelum 100%
Pemberian Obat Injeksi pada Pasien
Obsgyn Rawat Inap.
IMP-RS (ISKP) Kepatuhan Penggunaan APD di 100%
Ruang Nifas.
IMP-RS (ISKP) Kepatuhan Perawat Dalam Mengkaji 100%
Risiko Tinggi Jatuh Dalam 24 jam
Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
pada Pasien Obsgyn
4. Rekam medis IMP-Unit Kelengkapan Ringkasan Pulang 100%
Pasien Rawat Inap Dalam Waktu
1×24 Jam
5. Gizi IMP-Unit Sisa Makanan yang Tidak Termakan <20%
Oleh Pasien
6. IPSSRS IMP-Unit Ketepatan Waktu Membersihkan 100%
Ruangan
7. Laundry IMP-Unit Ketepatan Waktu Penyediaan Linen 100%
Untuk Rawat Inap
8. CSSD IMP-Unit Kesalahan pada proses packing dan 0%
labeling alat steril
9. IBS IMP-Unit Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah 100%
Orang
IMN Waktu Tanggap Operasi Seksio 80%
Sesarea Emergensi ≤ 30 menit
IMN Penundaan Operasi Elektif <5%
IMP-RS (IAK) Kelengkapan Assesmen Pra Anestesi 100%
pada Pasien dengan Tindakan Operasi
Sectio Caesarea SC
IMP-RS (ISKP) Check List Keselamatan Pasien 100%
dengan Tindakan Operasi Sectio
Caesarea (SC) di Ruang Operasi
10. Laboratorium IMP-Unit Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan 100%
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
IMN Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100%
< 30 menit
IMP-RS (IAK) Waktu Tunggu Pelayanan Penyediaan 100%
Darah pada Pasien Kebidanan dan
Kandungan < 2 jam
(IAK)
11. Farmasi IMP-Unit Tidak Adanya Kejadian Kesalahan 100%
Pemberian Obat
IMN Kepatuhan Penggunaan Formularium >80%
Nasional
 IMP-RS (IAK) Ketepatan Waktu Pemberian 100%
Antibiotik Profilaksis pada Tindakan
Operasi Sectio Caesarea (SC)
< 30 menit
IMP-RS (IAK) Penulisan Resep yang Dapat Terbaca 100%
pada Pelayanan Rawat Jalan Pasien
Kebidanan dan Kandungan
IMP-RS (ISKP) % high alert medication pada pasien <3%
obsgyn yang ditemukan tanpa label
alert
12. Radiologi IMP-Unit Ketepatan Waktu Hasil Expertise 100%
Rontgen Thorax Dalam Waktu 24 Jam
13. Rawat Jalan IMP-Unit Terlaksananya Kegiatan Pencatatan 100%
dan Pelaporan TB Di RS
IMN Rerata Waktu Tunggu Rawat Jalan 100%
HPK IMN Kepuasan Pasien dan Keluarga >80%
HPK IMN Kecepatan Waktu Tanggap Komplain >80%
Rawat Jalan IMP-RS (IAM) Ketepatan Jam Buka Klinik Obsgyn 100%
14. Perinatologi IMP-Unit Kemampuan Menangani BBLR 100%
1500-2500
15. Administrasi IMP-Unit Ketepatan Waktu Pemberian Gaji 100%
pada Karyawan RS
IMP-RS (IAM) Kecepatan Pemberian Informasi 100&
Tagihan/ Billing pada Pasien Ibu
Hamil
16. Kepegawaian IMP-Unit Kepuasan karyawan 90%
17. ICU IMP-Unit Rata-Rata Pasien yang Kembali Ke <3%
Perawatan Intensif Dengan Kasus
yang Sama Dalam Waktu < 72 Jam
18. IGD IMP-Unit Ketepatan Waktu Pindah Pasien dari 100%
IGD ke Ruang Rawat Inap Dalam
Waktu < 3 Jam
IMN Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
IMP-RS (IAM) Emergency Respon Time Pasien Ibu 100%
Hamil (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawat Darurat < 5 menit)
IMP-RS (IAM) Pemanfaatan Alat USG dalam Proses 100%
Penegakan Diagnosa pada pasien Ibu
Hamil yang Dilaksanakan di IGD
19. PPI IMP-Unit Angka kejadian Ventilator Associated 0%
Pneumonia (VAP)
IMN Kepatuhan Kebersihan Tangan >85%
IMN Kepatuhan penggunaan Alat 100%
Pelindung Diri (APD)
IMP-RS (IAK) Angka kejadian Infeksi Luka Operasi <2%
(ILO) pada Pasien Post Sectio
Caesarea (SC)
Keterangan:
IMN ( Indikator Mutu Nasional) : indikator mutu yang dipantau secara nasional .
IMP-RS (Indikator Mutu Prioritas) : indikator mutu pelayanan prioritas rumah sakit.
IMP-Unit (Indikator Mutu Prioritas Unit) : indikator mutu priotitas di unit kerja yang
spesifik di unitnya
ISKP (Indikator Sasaran Keselamatan Pasien) : indikator terkait sasaran keselamatan pasien.

Ditetapkan di : Majenang
Pada Tanggal : 20 Januari 2022
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA MAJENANG

drg.Dewi Marhenny, MM
NIK. 16071959.0819.1.1