Profil Indikator Mutu Unit Fix

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
TAHUN 2022
RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA

Jl. dr.Wahidin no.66A, telp (0280)621460 E-mail:rsudutamulya460@gmail.com
Kode pos 53257 Majenang-Cilacap
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan sebagai
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif untuk memantau dan
menilai mutu pelayanan. Upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya
peningkatan mutu pelayanan RSU Duta Mulya akan sangat berarti dan efektif jika upaya
peningkatan mutu menjadi tujuan dari setiap unsur di RSU Duta Mulya termasuk
pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Indikator adalah petunjuk atau tolok ukur atau fenomena yang dapat diukur.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada
indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan outcome. Selanjutnya
indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah
mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang
diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas
hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya untuk
meningkatkan hasil ke arah yang lebih baik.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang
diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek struktur, proses dan outcome dari
organisasi pelayanan kesehatan tersebut. Indikator mutu unit rumah sakit adalah
indikator yang diprioritaskan oleh unit-unit yang ada di rumah sakit. Fungsi dari
penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen
kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan ketetapan dalam rangka perencanaan
kegiatan untuk masa yang akan datang.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu unit adalah untuk memberikan
pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di RSU Duta
Mulya.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b. Mengarahkan upaya peningkatan mutu yang lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator mutu unit
rumah sakit
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Ruang lingkup kamus indikator ini meliputi jenis dan macam indikator mutu unit
rumah sakit yang telah ditetapkan.
Tata urut penyusunan kamus indikator mutu ini meliputi :
Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi Operasional
Bab 3 : Indikator Mutu Unit
Bab 4 : Profil Indikator Mutu Unit Rumah Sakit
Bab 5 : Penutup
D. LANDASAN
Penyusunan kamus indikator mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit.
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
Profil indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indikator mutu unit
yang telah ditetapkan beserta key performance indicatornya.
1. Judul indikator
2. Dasar Pemikiran
Penanda ataupun latar belakang.
3. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan
mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
a. Kelayakan
b. Ketersediaan
Tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan.
c. Kesinambungan (Continuity)
Tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar dsiplin ilmu, antar organisasi
sepanjang waktu.
d. Ketepatan waktu (timelines)
Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu yang diperlukan.
e. Keselamatan
Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di lingkungan
direduksi untuk pasien, keluarga, residen, termasuk petugas kesehatan.
f. Kehormatan dan harga diri
Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan menghargai kebutuhan, harapan
dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam ketetapan perawatan dan
pelayanan.
g. Manfaat
Perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
h. Efektivitas
Tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk mencapai
outcome yang diinginkan.
i. Efisiensi
Hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya yang
digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
j. Efikasi
Tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang
diinginkan
4. Tujuan
5. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator
6. Jenis Indikator
Input, proses, output, outcome
7. Satuan pengukuran
Standar yang menjadi acuan pada angka-angka yang didapatkan dari hasil suatu
pengukuran, menggunakan presentase
8. Numerator (pembilang) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
9. Denominator (penyebut) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
10. Target
Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
11. Kriteria inklusi dan eksklusi
12. Formula
13. Metode pengumpulan data :
1. Prospektif : Data diambil dari kegiatan saat ini
2. Retrospektif : Data diambil dari kegiatan yang telah lalu
3. Concurent : Data diambil dari kegiatan yang sedang berjalan
14. Sumber data
15. Instrumen pengambilan data
16. Populasi/ sampel (besar sampel dan cara pengambilan sampel)
17. Periode pengumpulan data
18. Periode analisis dan pelaporan data
Tiga bulan sekali
19. Penyajian data
20. Penanggung jawab
BAB III
INDIKATOR MUTU UNIT
A. Indikator Mutu
No. Judul Indikator UNIT Target
1. Kejadian Kematian Ibu karena Eklamsia VK ≤3%
2. Kejadian Pasien Pulang APS Rawat Inap ≤5%
3. Kelengkapan Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap Dalam Rekam Medis 100%
Waktu 1×24 Jam
4. Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien Gizi < 20%
5. Ketepatan Waktu Pengambilan Limbah B3 IPSSRS 100%
6. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Rawat Inap Laundry 80%
7. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang IBS 100%
8. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 100%

Laboratorium
9. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Farmasi 100%
10. Ketepatan Waktu Hasil Expertise Rontgen Thorax Pasien Radiologi 100%
Rawat Jalan dalam Waktu < 3 jam
11. Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB Di RS Rawat Jalan 100%
12. Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr Perinatologi 100%
13. Ketepatan Waktu Pemberian Gaji pada Karyawan RS Administrasi 100%
14. Kepuasan Karyawan Kepegawaian 80%
15. Rata-Rata Pasien yang Kembali Ke Perawatan Intensif ICU ≤3%

Dengan Kasus yang Sama Dalam Waktu < 72 Jam
16. Ketepatan Waktu Pindah Pasien dari IGD ke Ruang Rawat IGD 100%
Inap Dalam Waktu < 3 Jam
17. Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP) PPI 0‰

BAB IV
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
1. Kejadian Kematian Ibu karena Eklamsia
No. STANDAR PMKP Kejadian Kematian Ibu Karena Eklamsia

1. Judul Indikator Kejadian kematian pasien persalinan karena eklamsia
2. Dasar Pemikiran Permenkes RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan
pasien.
3. Dimensi Mutu Keselamatan
4. Tujuan Mengetahui mutu pelayanan Rumah Sakit terhadap kasus
persalinan.
5. Definisi Operasional Eklamsia adalah komplikasi yang dialami oleh ibu hamil.
Eklamsia pada ibu hamil ditandai dengan kejang dan tekanan
darah tinggi selama kehamilan. Pada pemeriksaan urin juga
biasanya dapat ditemukan adanya protein pada urin atau
proteinuria
6. Jenis Indikator Input
7. Satuan pengukuran Persentase
8. Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena eklamsia
9. Denominator Jumlah seluruh pasien persalinan dalam 1 bulan.
10. Target ≤3%
11. Kriteria inklusi Pasien persalinan dengan eklamsia
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Jumlah kematian pasien persalinan karena eklamsia
Formula ------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh pasien persalinan dalam 1 bulan
13. Metode Pengumpulan
Retrospective
Data
14. Sumber Data Rekam medis
15. Instrumen
Form kejadian kematian ibu karena eklamsia
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Total sampling.
(besar sampel dan Total sampling adalah teknik pengambilan sampel dimana
jumlah sampel sama dengan populasi
cara pengambilan
sampel
17. Periode pengumpulan
Bulanan
data
18. Periode analisis dan
Triwulan
pelaporan data
19. Penyajian data Tabel
Run chart, fishbone analitik
20. Penanggungjawab PIC Ruang Bersalin
2. Kejadian Pasien Pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
No. STANDAR PMKP Kejadian Pasien Pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
1. Judul Indikator Kejadian pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
2. Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Dimensi Mutu Kelayakan, ketersediaan
4. Tujuan Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah
sakit
5. Definisi Operasional Kejadian pulang atas permintaan sendiri (APS) adalah kejadian
pulang atas permintaan pasien / keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter.
6. Jenis Indikator Output
8. Numerator Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri (APS)
selama 1 bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
10. Target ≤5%
11. Kriteria inklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Jumlah pasien yang pulang APS selama 1 bulan
Formula ------------------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
13. Metode Pengumpulan Restrospektif
Data
14. Sumber Data Dokumen rekam medik pasien rawat inap
15. Instrumen Form kejadian pulang APS
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Total sampling.
(besar sampel dan Total sampling adalah teknik pengambilan sampel dimana
cara pengambilan jumlah sampel sama dengan populasi.
sampel
17. Periode pengumpulan Bulanan
data
18. Periode analisis dan Triwulan
pelaporan data
20. Penanggungjawab PIC Instalasi Rawat Inap
3. Kelengkapan Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap Dalam Waktu 1×24 Jam
No. STANDAR PMKP Kelengkapan Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap

Dalam Waktu 1×24 Jam
1. Judul Indikator Kelengkapan Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap Dalam
Waktu 1×24 Jam
2. Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Dimensi Mutu Kesinambungan, keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya tanggungjawab dokter dan tenaga medis dalam
kelengkapan informasi rekam medik
5. Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap atau setelah pasien diputuskan untuk
pulang.
Kelengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu
1x24 jam setelah pasien keluar rawat inap merupakan salah
satu standar dalam pemberian pelayanan prima.
6. Jenis Indikator Proses
8. Numerator Jumlah rekam medik yang diisi lengkap dalam waktu 1x24 jam
dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Rekam medis pasien rawat inap
Kriteria eksklusi Rekam medis pasien rawat jalan
12. Cara Pengukuran/ Jumlah rekam medik yang diisi lengkap dalam
Formula waktu 1x24 jam dalam 1 bulan
----------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
13. Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
14. Sumber Data Dokumen rekam medik pasien rawat inap
15. Instrumen Form kelengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Table sampel krejcie dan morgan
(besar sampel dan
cara pengambilan
sampel
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala instalasi rekam medis
4. Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien
No. STANDAR PMKP Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien
1. Judul Indikator Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien
2. Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 78 tahun 2013 tentang pedoman pelayanan
gizi rumah sakit
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan efisien
4. Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisien pelayanan instalasi gizi
5. Definisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa tidak dimakan
oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
7. Satuan pengukuran Presentase
8. Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang di survey
dalam satu bulan
9. Denominator Jumlah porsi makanan pasien-pasien yang di survey dalam satu
bulan
10. Target ≤ 20 %
11. Kriteria inklusi Porsi sisa makanan pasien
Kriteria eksklusi
12. Cara Pengukuran/ Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien
Formula yang di survey dalam satu bulan
--------------------------------------------------- x 100%
Jumlah porsi makanan pasien-pasien
yang di survey dalam satu bulan
13. Metode Retrospektif

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Survey
15. Instrumen Form sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Populasi
(besar sampel dan Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
sampel 320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode Bulanan
pengumpulan data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala instalasi gizi
5. Ketepatan Waktu Membersihkan Ruangan
No. STANDAR PMKP Ketepatan Waktu Pengambilan Limbah B3

1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Pengambilan Limbah B3
2. Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI dan Kehutanan RI
No.P.56/Menlhk- .56/MenlhkSetjen / 2015 Tentang Tata Cara
dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3. Dimensi Mutu Keselamatan dan ketepatan waktu
4. Tujuan Tergambarnya tanggungjawab pihak ke 3 terhadap kepatuhan
jadwal pengambilan Limbah B3
5. Definisi Operasional Ketepatan jadwal pengambilan Limbah B3 setiap seminggu 1
kali setiap hari Kamis
6. Jenis Indikator Outcome
8. Numerator Jumlah pengangkutan / pengambilan Limbah B3 yang sesuai
jadwal yang ditetapkan
9. Denominator Jumlah seluruh pengangkutan
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Pengambilan LB3 yang sesuai jadwal yang ditetapkan
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Jumlah pengangkutan / pengambilan
Formula Limbah B3 yang sesuai jadwal yang ditetapkan
---------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh pengangkutan
13. Metode Pengumpulan Survey
Data
14. Sumber Data Catatan data pengambilan Limbah B3
15. Instrumen Formulir pengambilan Limbah B3
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Total sampling
(besar sampel dan
cara pengambilan
sampel
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala IPSSRS
6. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Rawat Inap
No. STANDAR PMKP Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Rawat Inap
1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Rawat Inap
2. Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Rumah Sakit
3. Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
4. Tujuan Untuk mengetahui adanya linen yang bersih dan siap pakai
untuk digunakan oleh unit
5. Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan waktu yang ditetapkan

8. Numerator Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
9. Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
10. Target 80%
11. Kriteria inklusi Jumlah linen kurang dari 2 set per tempat tidur
Kriteria eksklusi
Tidak ada
12. Cara Pengukuran/ Jumlah hari dalam 1 bulan dengan
Formula penyediaan linen tepat waktu
------------------------------------------ x 100%
Jumlah hari dalam 1 bulan
Data
14. Sumber Data Laporan kegiatan
15. Instrumen Formulir observasi
pengambilan data
16. Populasi/ sampel Teknik total populasi
(besar sampel dan
cara pengambilan
sampel
17. Periode pengumpulan Bulanan ( setiap 1 bulan)
data
18. Periode analisis dan Triwulan (setiap 3 bulanan)
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala Unit Laundry
7. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
No. STANDAR PMKP Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

1. Judul Indikator Tidak adanya kejadian operasi salah orang
pasien.
3. Dimensi Mutu Keselamatan pasien
4. Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
5. Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
yang dioperasi adalah pasien lain. Tindakan dilakukan di IBS

8. Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan dikurangi
jumlah operasi salah orang dalam waktu 1 bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Jumlah operasi salah orang
Kriteria eksklusi Tidak ada
12. Cara Pengukuran/ Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
Formula dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu 1 bulan
----------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
Data
14. Sumber Data Hasil Data dari IBS
15. Instrumen Formulir kejadian operasi salah orang
pengambilan data
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
data
18. Periode analisis dan Triwulanan
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala Unit IBS
8. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No. STANDAR PMKP Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium
1. Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
pasien.
3. Dimensi Mutu Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
5. Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan
hasil laboratorium pada salah orang
8. Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu
bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan
9. Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Penyerahan hasil laboratorium salah orang
Kriteria eksklusi
12. Cara Pengukuran/ Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
Formula dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan
hasil laboratorium salah orang dalam 1 bulan
-------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
dalam bulan tersebut
Data
14. Sumber Data Data laboratorium
15. Instrumen Form kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
pengambilan data
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
9. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
No. STANDAR PMKP Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

1. Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
pasien.
3. Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
4. Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
5. Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis obat
3. Salah orang
4. Salah jumlah
8. Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian
obat
9. Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis obat
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
Formula disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat
---------------------------------------------------------------- x 100%
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Data
15. Instrumen Form kejadian kesalahan pemberian obat
pengambilan data
Besar sampel
cara pengambilan >= 640 = 128 sampel
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala Unit Farmasi
10. Ketepatan Waktu Hasil Expertise Rontgen Thorax Pasien Rawat Jalan Dalam
Waktu < 3 jam
No. STANDAR PMKP Ketepatan Waktu Hasil Expertise Rontgen Thorax Pasien
Rawat Jalan Dalam Waktu < 3 jam
1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Hasil Expertise Rontgen Thorax Pasien
Rawat Jalan Dalam Waktu < 3 jam
pasien.
3. Dimensi Mutu Kompetensi teknis
4. Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan
oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
5. Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi
yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan
foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan
dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter
spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan kepada dokter yang meminta, dan didapatkan hasil
expertise rontgen thorax pasien rawat jalan dalam waktu < 3
jam
8. Numerator Jumlah rontgen thorax pasien rawat jalan yang dibaca/
diexpertise oleh dokter spesialis radiologi dalam waktu < 3 jam
dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan rontgen thorax pasien rawat jalan
yang disurvey dalam 1 bulan
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Pemeriksaan rontgen thorax pasien rawat jalan
Kriteria eksklusi -
12. Cara Pengukuran/ Jumlah rontgen thorax pasien rawat jalan
Formula yang dibaca/ diexpertise oleh dokter spesialis
radiologi dalam waktu < 3 jam dalam 1 bulan
------------------------------------------------------------ x 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan rontgen thorax
pasien rawat jalan yang disurvey dalam 1 bulan

Data
14. Sumber Data Dokumen radiologi
15. Instrumen Form ketepatan waktu hasil expertise rontgen thorax pasien
pengambilan data rawat jalan dalam waktu < 3 jam

Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala Unit Radiologi
11. Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB Di RS
No. STANDAR PMKP Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB

Di RS
1. Judul Indikator Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB Di RS
3. Dimensi Mutu Efektivitas
4. Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS
5. Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat
jalan ke RS
8. Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan
dilaporkan
9. Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan
12. Cara Pengukuran/ Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang
Formula dicatat dan dilaporkan
---------------------------------------------------- x 100%
Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
Data
14. Sumber Data Rekam medik rawat jalan
15. Instrumen Form pelaporan TB
pengambilan data
(besar sampel dan
cara pengambilan
sampel
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala Unit Rawat Jalan
12. Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr
No. STANDAR PMKP Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr

1. Judul Indikator Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr
2. Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Rumah Sakit.
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan.
4. Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
5. Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr –
2500 gr
6. Jenis Indikator proses
8. Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
9. Denominator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi BBLR 1500 gr – 2500 gr
12. Cara Pengukuran/ Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Formula ----------------------------------------------------------------- X 100%
Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Data
14. Sumber Data Dokumen rekam medik
15. Instrumen Form data bayi BBLR
pengambilan data
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala Unit Perinatologi
13. Ketepatan Waktu Pemberian Gaji pada Karyawan RS
No. STANDAR PMKP Ketepatan Waktu Pemberian Gaji pada

Karyawan RS
1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Gaji pada Karyawan RS
3. Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
4. Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan
pegawai
5. Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian gaji pada karyawan RSU Duta
Mulya dikatakan tepat jika diberikan pada tanggal 28-30 dalam
1 bulan
6. Jenis Indikator Prosess
8. Numerator Waktu pemberian gaji pada karyawan RS yang sesuai waktu
yang ditentukan RS
9. Denominator Seluruh karyawan yang mendapat gaji pada bulan tersebut
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Karyawan yang sudah bekerja > 3 bulan
Kriteria eksklusi Karyawan yang bekerja < 3 bulan
12. Cara Pengukuran/ Waktu pemberian gaji pada karyawan RS yang
Formula sesuai waktu yang ditentukan RS
----------------------------------------------------------------X 100%
Seluruh karyawan yang mendapat gaji pada bulan tersebut
13. Metode Pengumpulan retrospektif
Data
14. Sumber Data Dokumen keuangan
15. Instrumen Form penggajian berkala
pengambilan data
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala Unit Administrasi
14. Kepuasan Karyawan
No. STANDAR PMKP Kepuasan karyawan RS

1. Judul Indikator Kepuasan karyawan RS
3. Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
4. Tujuan Mengkaji dan menganalisis keluhan karyawan terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit
5. Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi karyawan
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan
dan memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan
7. Satuan pengukuran persentase
8. Numerator Total dari nilai persepsi
9. Denominator Total dari nilai sasaran persepsi
10. Target 80%
11. Kriteria inklusi Karyawan yang sudah bekerja > 3 bulan
Kriteria eksklusi Karyawan yang bekerja < 3 bulan
12. Cara Pengukuran/ Total dari nilai persepsi
Formula ------------------------------------- x 100%
Total dari nilai sasaran persepsi
Data
15. Instrumen Kuisioner
pengambilan data
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab PIC Kepegawaian
15. Rata-Rata Pasien yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus yang
Sama Dalam Waktu < 72 Jam
No. STANDAR PMKP Rata-Rata Pasien yang Kembali Ke Perawatan Intensif

Dengan Kasus yang Sama Dalam Waktu < 72 Jam
1. Judul Indikator Rata-Rata Pasien yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan
Kasus yang Sama Dalam Waktu < 72 Jam
pasien.
3. Dimensi Mutu Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
5. Definisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
8. Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang di rawat di ruang intensif dalam 1
bulan
10. Target ≤3%
11. Kriteria inklusi Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama
Kriteria eksklusi Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang berbeda
12. Cara Pengukuran/ Numerator/ Denominator x 100%
Formula
Data
14. Sumber Data Dokumen rekam medik
15. Instrumen Form data pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
pengambilan data kasus yang sama

(besar sampel dan
cara pengambilan
sampel
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Kepala Unit ICU
16. Ketepatan Waktu Pindah Pasien dari IGD ke Ruang Rawat Inap Dalam Waktu
< 3 Jam
No. STANDAR PMKP Ketepatan Waktu Pindah Pasien dari IGD ke

Ruang Rawat Inap Dalam Waktu < 3 Jam
1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Pindah Pasien dari IGD ke Ruang Rawat Inap
Dalam Waktu < 3 Jam
pasien.
3. Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas, Aksesibilitas, Keselamatan
4. Tujuan Terselengaranya pelayanan pelayanan yang cepat, responsive,
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
5. Definisi Operasional Kecepatan layanan petugas IGD ( dokter & perawat) dari pasien
dating, mendapat pelayanan, sampai dengan pindah
kemruangan < 3 jam
8. Numerator Waktu Pindah Pasien dari IGD ke Ruang Rawat Inap Dalam
Waktu < 3 Jam
9. Denominator Pasien dari IGD yang disurvey
10. Target 100%
11. Kriteria inklusi Seluruh pasien IGD
12. Cara Pengukuran/ Waktu Pindah Pasien dari IGD ke
Formula Ruang Rawat Inap Dalam Waktu < 3 Jam
---------------------------------------------------- x100%
Pasien dari IGD yang disurvey
Data
14. Sumber Data Dara rekam medik
15. Instrumen Form Waktu Pindah Pasien dari IGD ke Ruang Rawat Inap
pengambilan data
Besar sampel
cara pengambilan
>= 640 = 128 sampel
64 – 319 = 64 sampel
< 64 = 100 % populasi
17. Periode pengumpulan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
data penanggung jawab IGD sebagai informasi awal untuk unitnya,
dan melaporkan data tiap bulan kepada komite PMKP
pelaporan data
20. Penanggungjawab PIC IGD
17. Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
No. STANDAR PMKP Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

1. Judul Indikator Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
2. Dasar Pemikiran Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas, Aksesibilitas, Keselamatan
4. Tujuan Menurunnya angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
5. Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) merupakan infeksi

pneumonia yang terjadi setelah 48 jam pemakaian ventilasi
mekanik baik pipa endotracheal maupun tracheostomi.
8. Numerator Jumlah kasus VAP dalam satu bulan
9. Denominator Jumlah hari pemasangan ventilator dalam bulan tersebut
10. Target 0‰
11. Kriteria inklusi Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥38°C) tanpa ditemui penyebab lainnya
- Leukopenia atau leukositosis
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum
Peningkatan Fraksi inspirasi Oksigen ≥0,2 dari FiO2
Kriteria eksklusi sebelumnya
Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥3cmH20 dari PEEP
sebelumnya selama 2 hari berturut-turut
Pasien dengan pneumonia sebelum pemasangan ventilasi
mekanik
12. Cara Pengukuran/ Insiden Rate VAP : Jumlah
Formula kasus VAP dalam satu bulan
------------------------------------ x 1000 permill
Jumlah hari pemasangan
ventilator dalam bulan tersebut
Data
14. Sumber Data Data PPI
15. Instrumen Data PPI
pengambilan data
(besar sampel dan
cara pengambilan
sampel
data
pelaporan data
20. Penanggungjawab Komite PPI
BAB IV
PENUTUP
Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang

bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan.
Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan
terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah
persaingan global.
Keberadaan indikator mutu unit rumah sakit bermanfaat untuk mengukur mutu
pelayanan unit di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan dalam mempertahankan
mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut
diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen yang terlibat dalam pelayanan
baik langsung maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan
rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam
rangka mewujudkannya.
Mengetahui,
Direktur Ketua Komite PMKP

Rumah Sakit Umum Duta Mulya Rumah Sakit Umum Duta Mulya
drg. Dewi Marhenny, MM dr. Nur Wahid, M.Sc. Sp. PD

NIK.16071959.0819.1.1 NIK.15031976.0718.1.2

Profil Indikator Mutu Unit Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu Unit Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT UMUM DUTA MULYA

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

8. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 100%

11. Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB Di RS Rawat Jalan 100%

12. Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr Perinatologi 100%

13. Ketepatan Waktu Pemberian Gaji pada Karyawan RS Administrasi 100%

14. Kepuasan Karyawan Kepegawaian 80%

15. Rata-Rata Pasien yang Kembali Ke Perawatan Intensif ICU ≤3%

17. Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP) PPI 0‰

1. Kejadian Kematian Ibu karena Eklamsia

No. STANDAR PMKP Kejadian Kematian Ibu Karena Eklamsia

2. Kejadian Pasien Pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

No. STANDAR PMKP Kelengkapan Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap

4. Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien

13. Metode Retrospektif

No. STANDAR PMKP Ketepatan Waktu Pengambilan Limbah B3

6. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Rawat Inap

7. Satuan pengukuran Presentase

7. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

No. STANDAR PMKP Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

7. Satuan pengukuran Presentase

8. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

No. STANDAR PMKP Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan

No. STANDAR PMKP Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

13. Metode Pengumpulan Retrospektif

16. Populasi/ sampel Populasi

No. STANDAR PMKP Terlaksananya Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan TB

12. Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr

No. STANDAR PMKP Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 gr

13. Ketepatan Waktu Pemberian Gaji pada Karyawan RS

No. STANDAR PMKP Ketepatan Waktu Pemberian Gaji pada

14. Kepuasan Karyawan

No. STANDAR PMKP Kepuasan karyawan RS

No. STANDAR PMKP Rata-Rata Pasien yang Kembali Ke Perawatan Intensif

16. Populasi/ sampel Total sampling

No. STANDAR PMKP Ketepatan Waktu Pindah Pasien dari IGD ke

17. Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

No. STANDAR PMKP Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

5. Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) merupakan infeksi

Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang

Direktur Ketua Komite PMKP

drg. Dewi Marhenny, MM dr. Nur Wahid, M.Sc. Sp. PD

Anda mungkin juga menyukai