BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan
berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan,
mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional
teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar
yang kompetitif ( Wiyono, 1999 ).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung
pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan
penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby
mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan
atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan
kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya;
Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan
dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau
melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki dimensi yang
luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu yang penting
untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan
yang lebih baik kepada masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur. Indikator mutu
asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan
berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam
berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat
mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat
mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya
untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan
relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi
pelayanan kesehatan tersebut.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut.
Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen
kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan
untuk masa yang akan datang.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indicator mutu RSU Bina Kasih
adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan
pasien di RSU Bina Kasih.
2. Tujuan Khusu
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator mutu yang dimaksud
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT
Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indicator mutu yang telah ditetapkan
melalui Surat keputsan Kepala Rumah Sakit baik pada area manajemen, area klinis maupun
sasaran keselamatan pasien dengan Kay Performa Indicator untuk masing-masing indicator yang
dipilih.
Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi:
Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : Key Performa Indikator ( QPI ) Mutu dan Keselamatan pasien
Bab 4 : Penutup
D. LANDASAN
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien;
8. Keputusan Direktur Utama RSU Bina Kasih Nomor : 01/029/SKEP/RSU BK/I/2016 Tentang
Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit Area Manajemen di RSU Bina Kasih
9. Keputusan Direktur Utama RSUBina Kasih Nomor : 01/027/SKEP/RSU BK/I/2016 Tentang
Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit Area Klinis DI rsu Bina Kasih
10. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Bina Kasih Nomor : 01/028/SKEP/RSU
BK/I/2016 Tentang Penetapan Indikator Mutu Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien di
RSU Bina Kasih.
 BAB II
DEFINISI OPERASIONAL

A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu pelayanan
yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada area manajerial, area
klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja
C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan
mutu.
pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan
3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar dsiplin
ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu yang
diperlukan
5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di
lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan menghargai
kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan dalam Ketetapan
perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk mencapai
outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya yang
digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang
diinginkan
E. Metodologi pengumpulan data :
1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan
F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam
analisa.
G. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
untuk dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber
bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung
dengan persoalan.
J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap
satuan kerja.
K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau
tahunan.
L. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data indikator kinerja
mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi yang telah ditetapkan.
M. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai yang
merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan
terukur.
 BAB III
KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. INDIKATOR MUTU KLINIK
a. Judul indikator klinik
10 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table berikut:

No. Indikator Judul indikator Penanggung jawab

1 Asesmen evaluasi kecepatan pengisian assesmen Ka Instalasi Rawat
pasien keperawatan dalam rawat inap tidak Inap
boleh lebih dari 24 jam
2 Layanan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Kepala unit
Laboratorium Laboratorium ≤ 140 menit laboratorium
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax Kepala Unit Radiologi
foto ≤ 3 jam
4 Prosedur Bedah Angka kejadian infeksi luka operasi Kainstalasi kamar
operasi
5 Penggunaan antibiotik Lama penggunaan antibiotik parenteral Ka. Instalasi Farmasi
dan pengobatan lain pada kasus Demam Tifoid
6 Kesalahan medikasi Ketepatan waktu pemberian injeksi Ka. Ins. Rawat inap
dan kejadian nyaris antibiotik pada pasien rawat inap
cedera
7 Penggunaan anestesi Kelengkapan asesmen pre anastesi oleh Ka. Ins. Bedah
dan sedasi Dokter ahli anastesi
8 Penggunaan darah Pelayanan permintaan darah terpenuhi Ka. Rawat inap, Ka.
dan dan produk darah dalam waktu < 1 jam IGD, Ka. Ins. Bedah
9 Ketersediaan isi dan Kelengkapan resume medik pasien rawat Ins. Rawat inap
penggunaan catatan inap dalam waktu 1 x 24 jam
Rekam Medik
10 Pencegahan Dan Kejadian phlebitis pasien rawat inap Tim PPI
pengendalian infeksi
Surveilans dan
pelaporan
 b. Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK)
1. IAK 1: asesmen pasien

NO PENGUKURAN/ PERSENTASE KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM

INDIKATOR DI INSTALASI IGD
1 DIMENSI MUTU Ketepatan waktu. Kesinambungan
2 TUJUAN Mengetahui kepatuhan dokter dalam melakukan dokumentasi
pengkajian awal pasien baru di IGD.
3 DEFINISI Kelengkapan pengkajian awal medis adalah keterisian semua unsur
OPERASIONAL dalam format pengkajian awal medis pada pasien baru di IGD secara
lengkap mulai tanggal, jam, anamnese, diagnosis, pemeriksaan fisik /
penunjang sampai tanda tangan dan nama dokter jaga dan DPJP.
4 DASAR PEMIKIRAN Pengkajian awal medis sebagai dasar penentuan diagnostik dan atau
terapi yang akan diberikan pada pasien selanjutnya.
5 FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
6 METODOLOGI Melalui sensus harian
PENGUMPULAN DATA
7 PERIODE ANALISA Triwulan
8 NUMERATOR Jumlah pengkajian awal medis pasien baru di IGD yang lengkap pada
periode waktu tertentu.
9 DENOMINATOR Jumlah seluruh pengkajian awal medis pasien baru di IGD pada periode
waktu yang sama.
10 SUMBER DATA Dokumen Rekam Medik Pasien
Kriteria inklusi Semua pasien baru di IGD
Kriteria eksklusi -
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur • Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
12 STANDAR 100 %
13 PJ PENGUMPUL DATA Ka. Instalasi Gawat Darurat
14 FORMAT PENCATATAN CHECK LIST
PRESENTASE KELENGKAPAN PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN DI
IGD
TGL NO. REKAM PENGKAJIAAN AWAL MEDIS PASIEN DI IGD
MEDIK
LENGKAP TIDAK LENGKAP
 2. IAK 2 ( PELAYANAN LAB )

NO PENGUKURAN/ WAKTU TUNGGU HASIL LAB (MENIT)

INDIKATOR
1 DIMENSI MUTU Ketepatan waktu, manfaat dan efektifitas
2 TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
3 DEFINISI Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan laboratorium ruti dan kimia darah.
4 DASAR PEMIKIRAN Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample
sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Kriteria, identitas pasien, pemeriksaan lab, tanggal/jam datang, tanggal
/ jam hasil, tanda tangan dan nama pemeriksa .
5 FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
6 METODOLOGI Metode dengan cek dokumen
PENGUMPULAN DATA
7 PERIODE ANALISA Triwulan
8 NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboboratorium pasien
yang disurvey dalam satu bulan
9 DENOMINATOR Jumlah jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
dalam bulan tersebut
10 SUMBER DATA Metode dengan cek dokumen
Kriteria inklusi Semua sampel darah yang dilakukan pemeriksaan laboratorium
Kriteria eksklusi -
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur □ Proses □ Outcome • Proses dan outcome
12 STANDAR STANDAR < 140 MENIT
13 PJ PENGUMPUL DATA Ka. Instalasi Laboratorium
14 FORMAT PENCATATAN CHECK LIST
WAKTU TUNGGU HASIL LAB (MENIT)

N No. Nama Waktu Tunggu

O RM Pasien Selisih Waktu
Jam Jam
Masuk Terima
3. IAK 3 (PELAYANAN RADIOLOGI)

NO PENGUKURAN/ WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO (JAM)

INDIKATOR
1 DIMENSI MUTU Efektifitas dan efesiensi
2 TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
3 DEFINISI Waktu penyerahan hasil pemeriksaan radiologi adalah tenggang waktu
OPERASIONAL mulai penerimaan surat permintaan foto sampai dengan penyerahan
hasil dengan standar waktu 30 menit.
4 DASAR Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan radiologi menunjukkan
PEMIKIRAN kualitas pelayanan radiologi dalam memberikan pelayanan .
5 FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6 METODOLOGI Metode dengan cek dokumen penyerahan hasil pemeriksaan radiologi
PENGUMPULAN
DATA
7 PERIODE ANALISA Triwulan
8 NUMERATOR Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan radiologi c yang tepat ( < 30
menit ) pada periode waktu tertentu.
9 DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi pada periode waktu yang sama.
10 SUMBER DATA Metode dengan cek dokumen penyerahan hasil pemeriksaan radiologi.
Permintaan pemeriksaan radiologi dengan indikasi
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA
EKSKLUSI
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur □ Proses • Outcome □ Proses dan outcom
12 STANDAR STANDAR < 3 JAM
13 PJ PENGUMPUL Ka. Instalasi Radiologi
DATA
14 FORMAT CHECK LIST
PENCATATAN WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO (JAM)

No Tgl No Unit Jama foto Jam Selisih

Rm thorx pengambilan waktu ( jam
hasil )
4. IAK 4.PROSEDUR BEDAH

NO PENGUKURAN/ ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI

INDIKATOR
1 DIMENSI MUTU KEAMANAN, KESELAMATAN
2 TUJUAN Mengetahui kejadian infeksi nososkomial pada luka operasi
3 DEFINISI Adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka
OPERASIONAL sayatanoperasi bersih yang dilaksanakan di Rumah sakit ditandai
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya dalam waktu
lebih 3 x 24 jam kecuali infeksi nosokomial yang terjadi bukan
pada tempat luka.
4 DASAR PEMIKIRAN Ketepatan waktu pelaksanaan operasi menunjukkan kualitas
pelayanan operasi di kamar operasi, meningkatkan utilisasi dan
menghindari pembatalan pelaksanaan operasi pada pasien
bukan karena alasan medic.
5 Frekuensi Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6 METODOLOGI Metode dengan cek dokumen pelaksanaan operasi, dan dari
PENGUMPULAN rekam medis
DATA
7 PERIODE ANALISA Triwulan
8 NUMERATOR Jumlah pasien yang pelaksanaan operasinya sesuai dengan
jadwal yang direncanakan pada periode waktu tertentu.
9 DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode
waktu yang sama.
10 SUMBER DATA Metode dengan cek dokumen pelaksanaan operasi
Kriteria inklusi Semua pasien yang tepat pelaksanaan operasi
Kriteria eksklusi Pasien operasi yang masih dalam perbaikan keadaan umum /
perlu penatalaksanaan / konsultasi khusus
11 TIPE INDIKATOR □Struktur • Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
12 STANDAR STANDAR 0 KASUS
13 PJ PENGUMPUL Ka. Kamar Operasi
DATA
14 FORMAT CHECK LIST
PENCATATAN PRESENTASE KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI
NO TGL NAMA RUANG NO.RM
PASIEN
5. IAK 5 PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN MEDIKASI LAIN

NO PENGUKURAN/ RATA-RATA LAMA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PARENTERAL PADA

INDIKATOR KASUS DEMAM TIFOID (HARI)
1 DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
2 TUJUAN Pengawasan penggunaanantibiotika sesuai
3 DEFINISI Antibiotika adalah senyawa khjas yang dihasilkan oleh organisme
OPERASIONAL hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur analoginya yang
dibuat secara sintetik dan dalam kadar rendah maupun
menghambat kehidupan mikroba lainnya
Evaluasi penggunaan antibiotika ketepatan dosis, lama pemberian
obat pada pasien demam tifoid serta interaksi obat yang terjadi
dalam pengobatan
Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut pada saluran
pencernaan yang disebabkan oleh salmonella typosa ditandai
demam 7 hari atau lebih, gangguan saluaran pencernaan
Pasien pediatri yang menjalani perawatan di instalasi rawat inap
dalah yang berumur 0-12 tahun
4 DASAR PEMIKIRAN Sesuai nilai – nilai akreditasi rumah sakit ada kebijakan Automatic
Stop Order terhadap penggunaan antibiotika. Apabila sudah
digunakan selama 5 hari, antibiotika dapat dilanjutkan sesuai hasil
kultur, hal ini untuk meminimalkan resistensi antibiotika.
5 Frekuensi Bulanan
PENGUMPULAN DATA
6 METODOLOGI • Concurrent
PENGUMPULAN DATA • Sampel 20 % dari populasi
7 PERIODE ANALISA Triwulan

8 NUMERATOR Jumlah pasien Demam Tifoid yang mendapat antibiotika empiris

selama lebih dari 7 hari
9 DENOMINATOR Jumlah pasien Demam Tifoid yang menjadi sampel
10 SUMBER DATA Dokumen Rekam Medik Pasien
Kriteria inklusi Pasien Demam Tifoid di ruang rawat inap yang mendapat
antibiotika
Kriteria eksklusi Pasien Demam Tifoid di ruang rawat inap yang tidak mendapat
antibiotik
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur • Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
12 STANDAR TARGET < 5 HARI
13 PJ PENGUMPUL DATA Ka. Instalasi Farmasi
14 FORMAT CHECK LIST
PENCATATAN RATA-RATA LAMA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PARENTERAL PADA
KASUS DEMAM TIFOID (HARI)
Tgl Nama No. RM Lama penggunaan
Pasien Antibiotik ( Hari )
6. IAK 6 KESALAHAN MEDIKASI ( MEDICATION ERROR ) DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA ( KNC )

NO PENGUKURAN/ PRESENTASE KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INJEKSI

INDIKATOR ANTIBIOTIKA PADA PASIEN RAWAT INAP
1 DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

2 TUJUAN Meningkatkan kepatuhan petugas dalam pemberian injeksi

antibiotika secara tepat waktu
3 DEFINISI Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika adalah ketepatan
OPERASIONAL petugas yang merawat pasien dalam memberikan injeksi antibiotika
.
4 DASAR PEMIKIRAN Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika sangat
mempengaruhi tingkat kesembuhan pasien dalam proses
perawatan.
5 FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6 METODOLOGI • Concurrent
PENGUMPULAN • Sampel 20 % dari populasi
DATA
7 PERIODE ANALISA Triwulan
8 NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang tepat waktu pada pemberian injeksi
antibiotika dalam periode waktu tertentu.
9 DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan injeksi antibiotika
pada periode waktu yang sama.
10 SUMBER DATA Dokumen keperawatan
KRITERIA INKLUSI Pasien yang mendapat injeksi antibiotika tepat waktu
KRITERIA EKSKLUSI -
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur • Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
12 STANDAR 100 %
13 PJ PENGUMPUL DATA Ka Instalasi Rawat inap
14 FORMAT CHECK LIST
PENCATATAN PRESENTASE KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN INJEKSI
ANTIBIOTIKA PADA PASIEN RAWAT INAP

Tgl Nama No.rm Nama Waktu injeksi Ket

pasien antibiotika Tepat Tidak
tepat
7. IAK 7 PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI

NO PENGUKURA/ PRESENTASE KELENGKAPAN ASSESMEN PRE ANASTESI OLEH DOKTER

INDIKATOR AHLI ANASTESI
1 DIMENSI MUTU Ketepatan waktu. Kesinambungan
2 TUJUAN Mengetahui kepatuhan dokter ahli anastesi dalam melakukan
dokumentasi assesmen pre anastesi pasien.
3 DEFINISI Kelengkapan assesmen pre anastesi adalah keterisian semua unsur
OPERASIONAL dalam format assesmen anastesi sebelum dilakukan proses anastesi
pada pasien mulai dari tanggal, nilai fungsi nafas, satus fisik, analisa
operasi, jenis tehnik anastesi dan tanda tangan dokter anastesi.
4 DASAR PEMIKIRAN Assesmen pre anastesi yang lengkap menggambarkan kualitas
pendokumentasian rekam medic laporan anastesi dan sebagai
komunikasi antar tim kesehatan.
5 FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN DATA
6 METODOLOGI Metode cek dokumen laporan anastesi
PENGUMPULAN DATA
7 PERIODE ANALISA Triwulan
8 NUMERATOR Jumlah laporan anastesi yang terisi lengkap pada periode waktu
tertentu.
9 DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi pada periode waktu yang sama.
10 SUMBER DATA Dokumen Rekam Medik Pasien
KRITERIA INKLUSI Semua pasien operasi
KRITERIA EKSKLUSI -
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur • Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
12 STANDAR 100 %
13 PJ PENGUMPUL DATA Ka. Kamar operasi
14 FORMAT PENCATATAN CHECK LIST
PRESENTASE KELENGKAPAN ASSESMEN ANASTESI OLEH DOKTER
AHLI ANASTESI

No Tgl Nama No. laporan Assesmen Pre Anastesi Kt

Pasien RM
Lengkap Tidak lengkap
 8. IAK 8 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

NO PENGUKURAN/ PRESENTASE PELAYANAN PERMINTAAN DARAH TERPENUHI DALAM

INDIKATOR WAKTU < 1 JAM
1 DIMENSI MUTU Efektifitas dan keselamatan
2 TUJUAN Memenuhi permintaan darah < 1 jam.
3 DEFINISI Kegiatan pelayanan darah yang harus disiapkan oleh UPD ( Unit
OPERASIONAL Pelayanan Darah ) untuk memenuhi permintaan darah.
4 DASAR PEMIKIRAN Untuk meningkatkan angka keselamatan pasien yang membutuhkan
tranfusi darah.
5 FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6 METODOLOGI Metode cek dokumen pencatatan transfusi darah
PENGUMPULAN
DATA
7 PERIODE ANALISA Triwulan
8 NUMERATOR Jumlah permintaan darah terpenuhi dalam waktu < 1 jam pada periode
waktu tertentu.
9 DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapatkan transfusi pada periode waktu yang
sama.
10 SUMBER DATA Metode cek dokumen pencatatan transfusi darah
KRITERIA INKLUSI tidak tersedia
KRITERIA EKSKLUSI -
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur • Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
12 STANDAR STANDAR < 1 jam
13 PJ PENGUMPUL Ka. Rawat inap, Ka. IGD, Ka. Kamar operasi,
DATA Ka. Haemodialisa
14 FORMAT CHECK LIST
PENCATATAN PRESENTASE PELAYANAN PERMINTAAN DARAH TERPENUHI DALAM
WAKTU < 1 JAM
No Tgl Nama No.RM Terpenuhi < Terpenuhi >
Pasien 1 jam 1 jam
9. IAK 9 KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK

NO PENGUKURAN/ PERESENTASE KELENGKAPAN RESUME MEDIK PASIEN RAWAT INAP

INDIKATOR DALAM WAKTU 1 X 24 JAM
1 DIMENSI MUTU Efektifitas , Ketepatan waktu.
2 TUJUAN Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapai berkas rekam medis
pasien
3 DEFINISI Ringkasan pulang adalah ringkasan berkas rekam medis yang
OPERASIONAL menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah
sakit dan terisi lengkap maksimal 1 x 24 jam setelah pasien dinyatakan
pulang
4 DASAR Sudah adanya laporan kelengkapannya ringkasan pasien pada saat pulang
PEMIKIRAN yang terdiri dari : identitas pasien, diagnosa masuk dan idenfikasi pasien
dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan fisik penunjang, pengobatan dan
tindak lanjut, nama dan tanda tangan DPJP
5 FREKUENSI harian
PENGUMPULAN
DATA
6 METODOLOGI concurrent
PENGUMPULAN
DATA
7 PERIODE ANALISA Tri wulan
8 NUMERATOR Hasil catatan anastesi yang lengkap
9 DENOMINATOR Seluruh/jumlah hasil monitoring
10 SUMBER DATA
KRITERIA INKLUSI Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang disuevey
KRITERIA -
EKSKLUSI
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur • Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
12 STANDAR 100 %
13 PJ PENGUMPUL Ins. Rawat inap
DATA
14 FORMAT CHECK LIST
PENCATATAN PERESENTASE KELENGKAPAN RESUME MEDIK PASIEN RAWAT INAP
DALAM WAKTU 1 X 24 JAM
NO NAMA NO.RM TINDAKAN OPERASI KET
PASIEN
10. IAK 10 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN

NO PENGUKURAN/ ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS PASIEN RAWAT INAP

INDIKATOR
1 DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
2 TUJUAN Terlindungnya pasien dari kejadian infeksi akibat peralatan yang tidak
disterilkan dan mendapatkan data dasar endemic angka kejadian
phebelitis
3 DEFINISI Phelebitis dalah infeksi didaerah lokal tusukan/ inserta IV cateter
OPERASIONAL dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti
terbakar dan sakit apabila ditekan
4 DASAR PEMIKIRAN Plebihitis merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial yang
menunjukkan mutu keperawatan / pelayanan dapat menghambat
proses penyembuhan dan bisa memperburuk kondisi pasien
5 Frekuensi Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
6 METODOLOGI concurrent
PENGUMPULAN
DATA
7 PERIODE ANALISA Triwulan
8 NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum infus dalam 1
bula
9 DENOMINATOR Jumlah hari pemasangan infus dalam 1 bulan
10 SUMBER DATA Dokumen rekam medic
Kriteria inklusi Semua pasien yang terpasang IVL
Kriteria eksklusi -
11 TIPE INDIKATOR □ Struktur • Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
12 STANDAR STANDAR 0 KASUS
13 PJ PENGUMPUL Ketua Tim PPI
DATA ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS PASIEN RAWAT INAP
14 FORMAT No Tgl Nama No.RM Luka infeksi Ket
PENCATATAN Pasien
 c. Analisa, Monitoring, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut
PENGUKURAN MUTU TINGKAT RUMAH SAKIT
INDIKATOR AREA KLINIS (AK)

1. Asesmen Pasien
a) kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam di Instlasi IGD (AK.1.1)

PERSENTASE KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM 24

JAM DI IIGD .
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16
PERIODE

Analisa
dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator Mutu tentang presentase kelengkapan asesmen
awal medis dalam 24 jam di IGD Periode Januari – Mei 2016 telah menghampiri target yaitu 90%.

Plan Do Study Action

1. Mengupayakan 1. Komite/ Tim Mutu dan Belum bisa 1. Himbauan oleh

kelengkapan Kepala Ruang dianalisis karena Komite Medik dalam
pencatatan data mengingatkan perawat data tidak rapat rutin
indikator untuk mengisi pengkajian lengkap 2. Penyampaian hasil
2. Mengupayakan awal medis capaian oleh panitia
capaian target 2. Komite Medik dan Kepala mutu
angka Ruang menghimbau
kelengkapan Dokter IGD dan DPJP
diagnosis awal melengkapi diagnosis
medis 100% awal medis

2. Pelayanan Laboratorium

a) Respon Time Pelaporan Hasil Nilai Kritis (AK.2.1)

Analisis
Selama Bulan Juli s/d september 2016 tidak ditemukan adanya nilai kritis dari hasil laboratorium
pasien rawat inap sesuai SPO Nilai kritis.

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Instalasi senantiasa Capaian target Mempertahankan
capaian target respon mengingatkan supaya dalam 3 bulan capaian target untuk
time pelaporan nilai petugas laboratorium terakhir tahun berikutnya
kritis < 30 menit melaporkan Critical value 100 %
adalah 100% dalam waktu kurang dari
30 menit

b) Kesalahan Input Identitas dan Hasil Laboratorium (AK. 2.2)

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa tidak adanya kesalahan
input identitas dan hasil laboratorium selalu mencapai target yang telah ditetapkan

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Instalasi Capaian target dalam Mempertahankan
capaian target tidak senantiasa 3 bulan terakhir 0 % capaian target untuk
adanya kesalahan mengingatkan supaya periode berikutnya
input identitas dan petugas laboratorium
hasil laboratorium senantiasa mengecek
(0%) input data sebelum
diserahkan ke rawat
inap

3. Pelayanan Radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ( jam ) (AK.3)

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO (JAM)

16
14
12
J 10
A 8
M 6
4
2
0
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16 Sep-16
PERIODE
Analisis
Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator Waktu hasil pelayanan trorax foto ( 3 jam ) di
RSU Bina Kasih periode Januari – September 2016 terus mengalami peningkatan meskipun belum
memenuhi target yaitu 6 jam.

Plan Do Study Action

Mengupayakan angka 1. Petugas Radiologi Pada bulan januari – 1. Supervisi oleh
pelayanan melakukan september masih Ka.Unit Radiologi
pemeriksaan radiologi pemeriksaan belum mencapai dan Kepala Ruang
di bawah 6 jam radiologi sesuai standar 2. Meningkatkan
SPO kepatuhan SPO
2. Supervisi Kepala pemeriksaan
Unit terhadap 3. Revisi SPO jika
kepatuhan SPO diperlukan

4. PROSEDUR BEDAH
Kejadian infeksi Luka Operasi (AK.4)

ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI

8

6 STANDAR 0 KASUS
4

0
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16
PERIODE

Analisis
Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator kejadian infeksi luka operasi di RSU Bina Kasih
periode Januari – Agustus 2016 telah meningkat walau belum memenuhi target yaitu 1 %

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Koordinasi Capaian pada Bulan 1. Mensterilkan alat
capaian target 0% antara Ka. Inst. Januari – Agustus – alat Operasi
Bedah dengan belum memenuhi 2. Supervisi oleh ka.
CSSD target 1 % Bedah dan kepala
2. Supervisi oleh ruang
Ka.Bedah dan
Kepala Ruang
5. penggunaaan antibiotik dan medikasi lain

Lama penggunaan antibiotik parenteral pada kasus demam tifoid (AK.5)

RATA-RATA LAMA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PARENTERAL PADA KASUS

DEMAM TIFOID (HARI)
4.5
4
3.5
H 3
A 2.5
R 2
I 1.5
1
0.5
0
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16
PERIODE

Analisis

Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator rata – rata penggunaan antibiotik parenteral
pada kasus demam tifoid di RSU Bina Kasih periode Januari – Juni 2016 telah meningkat dan
sesuai dengan standar dan melebihi standar yaitu 4 hari.

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Supervisi oleh Capaian pada Bulan 1. Mempertahankan
capaian target < 5 kepala Instalasi Januari – Agustus capaian standar < 5
hari atau kepala belum memenuhi hari
ruang. 2. Supervisi oleh
target 1 %
2. Evaluasi kepala Instalasi atau
penggunaan kepala ruang
antibiotik
ketepatan dosis,
lama pemberian
obat kepada
pasien

6. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Kesalahan Penyerahan Obat dari Farmasi ke Rawat Inap (AK.6)
Belum bisa dilakukan analisis karena tidak didapatkan data indikatornya. Terjadi kesalahan
persepsi tentang cara pengumpulan data indikatornya. Pengumpulan data baru dimulai di tahun
2016
7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Kelengkapan asesmen pre anastesi oleh Dokter ahli anastesi (AK. 7)

PERSENTASE KELENGKAPAN ASESMEN PRE ANESTESI OLEH DOKTER

ANESTESI
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16

Analis
Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator presentase kelengkapan asesmen pre anastesi
oleh Dokter ahli anastesi di RSU Bina Kasih periode Januari – Juni 2016 telah mengalami
peningkatan hingga 90 %

Plan Do Study Action

1. Mengupayakan 1. Komite/ Tim Mutu dan Bulan januari – 1. Himbauan oleh

kelengkapan Kepala Ruang juni hanya Komite Medik
pencatatan data mengingatkan Dokter mencapai 90 % dalam rapat rutin
indikator untuk mengisinya 2. Komite/ Tim
2. Mengupayakan Mutu dan Kepala
capaian target Ruang
kelengkapan mengingatkan
asesmen pre Dokter untuk
anastesi oleh mengisinya
Dokter ahli
anastesi 100%
 8. penggunaan darah dan produk darah
Pelayanan permintaan darah terpenuhi dalam waktu < 1 jam ( AK 8 )

120%
100%
80%
60%
40% PERSENTASE PELAYANAN PERMINTAAN DARAH TERPENUHI DALAM WAKTU
20% < 1 JAM

0%
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16
PERIODE

Analis
Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator presentase pelayanan permintaan darah
terpenuhi dalam waktu < 1 jam di RSU Bina Kasih periode Januari – Juni 2016 telah meningkat
dan sesuai dengan standar yaitu < 1 jam ( 100 %)

Plan Do Study Action

1. Mengupayakan Kepala Instalasi Bulan januari – Mempertahankan

kelengkapan senantiasa juni mencapai capaian target
pencatatan data mengingatkan supaya 100% untuk periode
indikator petugas laboratorium berikutnya
2. Mengupayakan senantiasa mengecek
capaian target < 1 data sebelum
Jam diserahkan ke rawat
inap

9. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

Ketersediaan, isi dan penggunaan Rekam Medik (AK. 8)
PERSENTASE KELENGKAPAN RESUME MEDIK PASIEN RAWAT INAP DALAM
WAKTU 1X24 JAM

94%
92%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16
PERIODE
Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator presentase kelengkapan resume medik pasien
rawat inap dalam waktu 1 x 24 jam di RSU Bina Kasih periode Januari – Juni 2016 telah
mengalami peningkatan meskipun belum memenuhi standar 94 %

Data belum bisa diprint dari sistem pencatatan

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Pengawasan dan Pelaporan

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan (AK. 8)
Belum bisa dilakukan analisis karena belum ada data dari komite PPI
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
a. 9 Indikator area menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada tabel berikut:

NO STANDAR JUDUL INDIKATOR

1 PMKP 3. Manajemen 1:
Kejadian kekosongan stok obat esensial
pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
obat penting bagi pasien yang membutuhkan
secara rutin
2 PMKP 3. Manajemen 2: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan
Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh Bulanan kasus DBD, TBC, DM Ke Dinas
undang-undang dan peraturan Kesehatan
3 PMKP 3. Manajemen 3 : Angka kejadian Tertusuk Jarum
Manajemen risiko
4 PMKP 3. Manajemen 4 :
Presentase kejadian pengulangan
Manajemen penggunaan Sumber Daya
penggunaan alat radiologi dalam satu
permintaan foto yang disebabkan karena
human error
5 PMKP 3. Manajemen 5 :
Kepuasan Pelanggan/Pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
rawat inap
pasien
6 PMKP 3. Manajemen 6 : Kepuasan Pegawai
Harapan dan kepuasan staf
7 PMKP 3. Manajemen 7 : 10 besar penyakit
Demografi dan diagnosis klinis pasien
8 PMKP 3. Manajemen 8 : Total Asset Turn Over
Keuangan
9 PMKP 3. Manajemen 9 :
Kepatuhan cuci tangan pegawai Rumah
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian
Sakit sesuai standar WHO
yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien keluarga
b. Profil indikator AREA manajerial (IAM)
1. IAM 1 PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING BAGI PASIEN
YANG MEMBUTUHKAN SECARA RUTIN

STANDAR Manajemen 1:
pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting bagi pasien yang
membutuhkan secara rutin
JUDUL INDIKATOR
Kejadian kekosongan stok obat esensial
TUJUAN Mengetahui adanya obat esensial yang tidak tersedia di instalasi farmasi
RSU Bina Kasih
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
OPERASIONAL kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang
diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan
tingkatnya.
ALASAN DAN Obat-obat esensial merupakan obat standar nasional yang digunakan
IMPLIKASI sebagai acuan diseluruh rumah sakit umum pemerintah di Indonesia yang
tercantum dalam buku pedoman DOEN ( Daftar Obat Esensial Nasional ).
Ketersediaan obat esensial menjadi prasyarat kelancaran pelayanan pasien
sehingga proses penyembuhan penyakit dapat diupayakan secara optimal.
FORMULA
Jumlah Kejadian kekosongan stok obat esensial
NUMERATOR ke kosongan stok obat esensial sesuai SPO
DENOMINATOR jumlah kejadian ke kosongan obat di rsu bina kasih
TARGET 0 kejadian
KRITERIA INKLUSI Seluruh obat esensial yang tercantum dalam Formularium RSU Bina Kasih
KRITERIA EKSKLUSI Seluruh obat esensial yang tercantum dalam Formularium RSU Bina Kasih
PENCATATAN Setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi RSU Bina Kasih
REKAPITULASI UNIT  Setiap bulan oleh Ka. Instalasi RSU Bina Kasih

ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka. Instalasi RSU Bina Kasih
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi RSU Bina Kasih
PIC Kepala Instalasi Farmasi RSU Bina Kasih
FORMAT Tgl Nama obat yg tdk Dokter yg Unit
PENCATATAN tersedia order

VALIDASI
2. IAM 2 PELAPORAN KEGIATAN, SEPERTI YANG SUDAH DIATUR OLEH UNDANG – UNDANG
DAN PERATURAN

STANDAR Manajemen 2:
pelaporan kegiatan, seperti yang sudah diatur oleh Undang – Undang dan
peraturan
JUDUL INDIKATOR ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan kasus DBD, TBC dan DM Ke
Dinkes
TUJUAN Teridentifikasinya keterlambatan pengiriman laporan bulanan ke dinas
kesehatan tepat waktu
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu ( sebelum tanggal 15
OPERASIONAL bulan berikutnya ) ke Dinas Kesehatan Laporan yang dikirim setiap bulan ke
Dinas Kesehatan yaitu :
1. Laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit
2.Laporan Bulanan Jamkesmas
ALASAN DAN Pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan dengan tepat
IMPLIKASI waktu sangat penting untuk mendukung program data & informasi
Kementerian Kesehatan
FORMULA
Ketepatan tanggal pengiriman laporan bulanan ke Kementerian Kesehatan
setiap bulan dibawah tanggal 15.
NUMERATOR Ketepatan hasil pengeriman laporan bulanan.
DENOMINATOR Teridentifikasinya keterlambatan pengiriman laporan
TARGET Dibawah tanggal 15 setiap bulan
KRITERIA INKLUSI Tanggal pengiriman laporan RL 5 : Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit dan
laporan Bulanan Jamkesmas
KRITERIA EKSKLUSI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu
PENCATATAN Setiap bulan oleh petugas unit rekam medik RSU Bina Kasih
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Kasubid Rekam Medik RSU Bina Kasih
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Kasubid Rekam Medik RSU Bina Kasih
PELAPORAN
AREA Subid Rekam Medik
PIC Kasubid Rekam Medik RSU Bina Kasih
FORMAT Bulanan Jenis laporan Tanggal Petugas
PENCATATAN pengiriman pengirim
laporan

Validasi
3. IAM 3 MANAJEMEN RESIKO

STANDAR Manajemen 3 :
Manajemen risiko
JUDUL INDIKATOR Angka kejadian Tertusuk Jarum
TUJUAN Mengurangi insiden tertusuk jarum sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko
OPERASIONAL terjadi pada seluruh staf yang berada di RSU Bina Kasih baik staf medis,
penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan
penanganan pajanan di tempat kerja oleh Risk Management.
ALASAN DAN Tertusuk jarum merupakan insiden KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan ) yang
IMPLIKASI berisiko tinggi terhadap cross infection/ penularan penyakit
FORMULA
Pelaksanaan Penanganan Tertusuk Jarum X 100
Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum di RSU Bina Kasih dlm satu periode
NUMERATOR Kejadian Tertusuk Jarum
DENOMINATOR Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum dalam suatu periode
TARGET 0 kasus
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap bulan oleh Panitia K3 RS RSU Bina Kasih
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Ketua Panitia K3RS RSU Bina Kasih
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ketua Panitia K3RS RSU Bina Kasih
PELAPORAN
AREA K3 RS RSU Bina Kasih
PIC Ketua Panitia K3 RS RSU Bina Kasih
FORMAT BULAN/ TGL KEJADIAN UNIT
PENCATATAN KEJADIAN TERTUSUK INSIDEN
JARUM KTD

VALIDASI
 4. IAM 4 MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

STANDAR Manajemen 4 :
Manajemen Penggunaan Sumber daya
JUDUL INDIKATOR
presentase kejadian pengulanagn penggunaan alat radiologi dalam satu
permintaan foto yang disebabkan karena human error
TUJUAN Untuk mengetahui Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan
foto yang disebabkan oleh human error
DEFINISI Pengulangan penggunaan alat radiologi dalam satu permintaan foto adalah
OPERASIONAL pengulangan tindakan foto oleh tenaga radiografer dalam satu permintaan foto
yang disebabkan oleh ketidak terampilan radiografer ( human error ), yang
menunjukkan efisiensi penggunaan alat radiologi sekaligus kompetensi tenaga
radiografer.
ALASAN DAN Alat-alat radiologi merupakan alat kedokteran yang membutuhkan investasi
IMPLIKASI dana besar, termasuk maintenance alatnya membutuhkan dana yang tidak
sedikit, sehingga harus digunakan secara efisien dan efektif. Apabila tidak ada
pengambilan foto ulang akan dapat menurunkan biaya maintenance alat,
namun sebaliknya semakin banyak pengambilan foto ulang oleh karena human
error, maka semakin meningkatkan biaya maintenance alat.
FORMULA
Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error X 100
Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periode
NUMERATOR Jml Pengambilan foto ulang dlm satu permintaan foto karena human error
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pengambilan foto dalam suatu periode
TARGET ≤2%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pengambilan foto dengan menggunakan alat radiologi
KRITERIA EKSKLUSI Human error tidak ditemui di RSU Bina Kasih
PENCATATAN Setiap bulan oleh staf instalasi radiologi
REKAPITULASI UNIT  Setiap bulan oleh Ka. Instalasi Radiologi RSU Bina Kasih
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka Instalasi Radiologi RSU Bina Kasih
PELAPORAN
AREA Instalasi Radiologi RSU Bina Kasih
PIC Ka Instalasi Radiologi RSU Bina Kasih
FORMAT Tgl Jumlah permintaan Jenis Presentase Dokter JU
PENCATATAN foto foto pemulangan foto pengirim PE
ok. Human error

Validasi
 5. IAM 5 HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA PASIEN

STANDAR Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pelanggan/Pasien dan keluarga rawat inap
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelangggan terhadap pelayanan
OPERASIONAL Rumah Sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen - elemen tingkat
kepuasan pelangaan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien rawat
inap yang telah dirawat inap minimal tiga hari, atau keluarga pasien (apabila pasien
anak atau pasien buta huruf ) yang telah direncanakan pulang dari perawatan oleh
DPJP
ALASAN DAN Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan mutu pelayanan
IMPLIKASI adalah kepuasan pelanggan.
FORMULA
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban / persepsi pelanggan X 100
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan
NUMERATOR Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pelanggan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pelanggan
TARGET ≥ 3 indeks
KRITERIA INKLUSI Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pelanggan
KRITERIA EKSKLUSI Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Rumah Sakit
PENCATATAN Setiap bulan oleh staf customer service
REKAPITULASI UNIT  Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service RSU Bina Kasih
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service RSU Bina Kasih
PELAPORAN
AREA Unit Customer RSU Bina Kasih
PIC Ka Unit Customer RSU Bina Kasih
FORMAT Unit Jenis pelayanan Pencapaian Aspek Ket
PENCATATAN indeks kepuasan kepuasan
yang masih
dibawah
indeks 3

VALIDASI
 6. IAM 6 HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

STANDAR PMKP 3. Manajemen 6 :

Harapan dan kepuasan staf
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pegawai
TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pegawai terhadap sistem manajemen
rumah sakit
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai elemen Two Factor
OPERASIONAL Teory terhadap "Hygiene" dan "Motivasi" yang ditetapkan rumah sakit dengan
indeks kepuasan ≥ 3. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah
bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di
RSU Bina Kasih
ALASAN DAN Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan kinerja
IMPLIKASI karyawan adalah kepuasan pegawai terhadap system manajemen rumah
sakit
FORMULA
Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai X 100
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawai
NUMERATOR Jumlah nilai total indeks seluruh jawaban /persepsi pegawai
DENOMINATOR
Jumlah seluruh item pertanyaan yang diisi oleh pegawai
TARGET ≥ 3 indeks
KRITERIA INKLUSI Seluruh kuesioner/ jajak pendapat kepuasan pegawai
KRITERIA EKSKLUSI Pernyataan puas oleh pegawai
PENCATATAN Setiap bulan oleh staf customer service
REKAPITULASI  Setiap bulan oleh Ka. Unit Customer Service RSU Bina Kasih
UNIT
ANALISA DAN Setiap bulan oleh Ka Unit Customer Service RSU Bina Kasih
PELAPORAN
AREA Unit Customer RSU Bina Kasih
PIC Ka Unit Customer RSU Bina Kasih
FORMAT Unit Jenis profesi/ tugas Pencapaian Aspek Ket
PENCATATAN indeks kepuasan kepuasan
yang masih
dibawah
indeks 3

VALIDASI
7. IAM 7 DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS PASIEN

STANDAR PMKP 3. Manajemen 7 :

Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL INDIKATOR 10 besar penyakit
TUJUAN Untuk mengetahui trend / kecendrungan 10 besar diagnosa penyakit berdasar
umur, jenis kelamin, jenjang pendidikan, jenis pekerjaan, suku bangsa, dan agama.
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakity ang
OPERASIONAL memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSU Bina Kasih berdasarkan
data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku
Bangsa, dan Agama.
ALASAN DAN Identifikasi & pengelompokan 10 besar diagnose penyakit berdasarkan data
IMPLIKASI demografi penting dilakukan untuk mengetahui kecendrungan kejadian/
fenomena penyakit dimasyarakat, dan sebagai data penunjang penyusunan
perencanaan tahun berikutnya
FORMULA
Data jumlah kasus 10 besar diagnosa penyakit dibuat data tabel distribusi
frekuensi dan grafik batang menurut umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
suku bangsa, dan agama
NUMERATOR Demografi dan diagnosis
DENOMINATOR
10 Besar diagnosa
TARGET Tersedianya tabel distribusi frekuensi dan grafik batang setiap semester
KRITERIA INKLUSI Data 10 besar diagnose penyakit di rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat
KRITERIA EKSKLUSI 10 Penyakit yang memiliki jumlah pasien yang paling banyak

PENCATATAN Setiap 6 bulan sekali oleh unit pengolah data subid rekam medik
REKAPITULASI UNIT Setiap 6 bulan oleh Ka. Unit pengolah data subid rekam medik
ANALISA DAN Setiap 6 bulan oleh Ka Unit Pengolah Data subid rekam medik
PELAPORAN
AREA Unit Pengolah Data Subid Rekam Medik
PIC Ka Unit Pengolah Data Subid Rekam Medik
FORMAT No icd diagnosa umu Jenis Pendidikan pkrj Agama
PENCATATAN icd r kelami n
n
1
2
3
VALIDASI
8. IAM 8 KEUANGAN

STANDAR PMKP 3. Manajemen 8 :

Keuangan
JUDUL Total Asset Turn Over
INDIKATOR
TUJUAN Untuk mengetahui kemampuan Rumah Sakit dalam menggunakan aktiva
yang dimiliki untuk menghasilkan pendapatan.
DEFINISI Total Asset Turn Over merupakan nilai yang menunjukkan seberapa besar
OPERASIONAL kemampuan rumah sakit dalam menghasilkan pendapatan dengan
menggunakan aktiva yang dimiliki.
ALASAN DAN Total Asset Turn Over perlu dihitung untuk mengetahui kemampuan rumah
IMPLIKASI sakit dalam menggunakan aktiva yang dimiliki untuk menghasilkan
pendapatan.
Apabila nilai Total Asset Turn Over < 75 % berarti perlu dilakukan berbagai
terobosan untuk meningkatkan pendapatan.
FORMULA Total Pendapatan
Total Asset Turn Over = x 100%
Total Aktiva
NUMERATOR Total Pendapatan
DENOMINATOR Total Aktiva
TARGET ≥ 75 %
KRITERIA Kemampuan Rumah Sakit dalam menghasilkan pendapatan
INKLUSI
KRITERIA Angka kesalahan dalam menghitung pendapatan dan pengularan
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi RSU
Bina Kasih. ( Smt I, Smt II th 2012 dan Smt I, Smt II 2013 )
REKAPITULASI  Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi RSU Bina Kasih.
UNIT
ANALISA DAN Setiap semesteran oleh Ka Subid Keuangan dan Akuntansi RSU Bina Kasih.
PELAPORAN
AREA Subid Keuangan
PIC Ka Subid Keuangan
FORMAT PERIODE STANDAR CAPAIAN KET
PENCATATAN

VALIDASI
 9. IAM 9 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN
MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN KELUARGA

STANDAR PMKP 3. Manajemen 9 :

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien keluarga
JUDUL INDIKATOR
Kepatuhan cuci tangan pegawai Rumah Sakit sesuai standar WHO
TUJUAN Seluruh pegawai Rumah Sakit melakukan cuci tangan sesuai standar WHO
DEFINISI Cuci tangan menurut standar WHO merupakan standar Internasional dalam melakukan
OPERASIONAL cuci tangan.
ALASAN DAN Agar seluruh pegawai Rumah Sakit melakukan cuci tangan sesuai Standar WHO
IMPLIKASI Dengan metode 5 Moments dan 6 langkah Cuci Tangan.
FORMULA
Jumlah pegawai yang patuh cuci tangan sesuai standar WHO X 100
Jumlah seluruh pegawai Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah pegawai yang patuh cuci tangan sesuai standar WHO
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pegawai Rumah Sakit
TARGET ≥ 100 %
KRITERIA INKLUSI
-
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Bulanan
REKAPITULASI Bulanan
UNIT
ANALISA DAN Triwulan
PELAPORAN
AREA Seluruh Ins. Rumah Sakit
PIC Ka Komite PPI RSU Bina Kasih
FORMAT Bulan/ Jumlah karyawan Jumlah karyawan Jumlah karyawan per
PENCATATAN Tahun yang patuh cuci yang tidak patuh instalasi
tangan sesuai cuci tangan
standar WHO

VALIDASI
C. Analisa, Monitoring, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut
Pengukuran Mutu Tingkat Rumah Sakit
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien
Ketersediaan Obat di Instalasi Farmasi yang Sesuai Formularium (AM.1)

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan April– September 2016 terlihat bahwa capaian
ketersediaan obat di farmasi sesuai formularium adalah ≥ 80 %. sesuai dengan target yang
telah ditetapkan

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki Perencanaan Capaian pada Membuat
capaian target pengadaan obat bulan April sampai indikator
80% 2. Membuat sistem / SPO untuk September baru
penanganan apabila obat habis didapatkan,
3. Pengecekan stok obat. semuanya ≥ 80 %
4. Pengusulan pengadaan obat
segera apabila obat habis

2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-Undangan

ketepatan waktu pengiriminan laporan bulanan kasus DBD, TBC dan DM KE Dinkes

Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa pemantauan
ketepatan waktu pengiriminan laporan bulanan kasus DBD, TBC dan DM ke Dinkes selalu
mencapai target yang telah ditetapkan.
 Plan Do Study Action
Mengupayakan 1. Pemantauan capaian Capaian target Membuat
capaian target 100% target oleh TIM dan dalam 3 bulan Indikator baru
Direksi terakhir 100 %
2. Usulan penambahan
tenaga.

3. Manajemen Risiko
Angka kejadian Tertusuk Jarum ( AM 3 )
Belum bisa dilakukan analisis karena belum ada data dari Panitia PPI

4. Manajemen Penggunaan Sumberdaya

Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat (AM. 4)
Sampai Oktober 2016 belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan kecepatan waktu
menanggapi kerusakan alat belum dilakukan.

5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Indeks Kepuasan Pelayanan Rawat Inap (AM. 5)
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) RSU Bina Kasih secara keseluruhan adalah 78,9. Artinya nilai
rata-rata dari 14 unsur penilaian Instalasi Rawat Inap masuk dalam kategori B, dengan mutu
pelayanan juga Baik. Pengukuran IKM berdasarkan 14 Unsur Penilaian Menurut Kriteria
Keputusan MENPAN No: Kep/25/M.PAN/2/2004, meliputi :
1) Prosedur Pelayanan
2) Persyaratan Pelayanan
3) Kejelasan Petugas Pelayanan
4) Petugas Pelayanan
5) Tanggungjawab Petugas Pelayanan
6) Kemampuan Petugas Pelayanan
7) Kecepatan Pelayanan
8) Keadilan Mendapatkan Pelayanan
9) KeSPOanan & Keramahan Petugas
10) Kewajaran Biaya Pelayanan
11) Kepastian Biaya Pelayanan
12) Kepastian Jadwal Pelayanan
13) Kenyamanan Lingkungan
14) Keamanan Pelayanan

Mutu Pelayanan :
A ( Sangat Baik ) : 81,26 - 100,00 ( 3,26 - 4,00 )
B ( Baik ) : 62,51 - 81,25 ( 2,51 - 3,25 )
C ( Kurang Baik ) : 43,76 - 62,50 ( 1,76 - 2,50 )
D ( Tidak Baik ) : 25,00 - 43,75 ( 1,00 - 1,75 )

Plan Do Study Action

Mengupayakan Meningkatkan Nilai Indeks Kepuasan Mempertahankan dan
capaian SKOR kualitas Masyarakat (IKM) RSU Bina meningkatkan kualitas
IKM minimal pelayanan pada Kasih secara keseluruhan adalah pelayanan pada 14
62,51 / BAIK 14 unsur 78,9. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian
penilaian menurut unsur penilaian masing-masing menurut kriteria
kriteria MENPAN unit pelayanan masuk dalam MENPAN /IKM
/IKM kategori B, dengan mutu
pelayanan juga Baik.
6.Harapan dan Kepuasan Staf (AM. 6)
Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan
Indeks Kepuasan Karyawan (IKK) RSU Bina Kasih secara keseluruhan adalah 76,35. Artinya nilai
kepuasan karyawan termasuk dalam kategori Baik. Pengukuran IKK mengacu pada Keputusan
MENPAN No. Kep/25/M.PAN/2/2004 Mutu Pelayanan :
A (Sangat Baik) : 81,26 - 100,00 (3,26 - 4,00)
B (Baik) : 62,51 - 81,25 (2,51 - 3,25)
C (Kurang Baik) : 43,76 - 62,50 (1,76 - 2,50)
D (Tidak Baik) : 25,00 - 43,75 (1,00 - 1,75)

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan kualitas Tingkat kepuasan 1. Mempertahankan dan
kategori CUKUP kepemimpinan pegawai kategori meningkatkan capaian
PUAS dan PUAS 2. Meningkatkan kualitas CUKUP PUAS dan 2. Meningkatkan kualitas
di atas 90% hubungan antar unit PUAS tahun 2016 kepemimpinan
3. Meningkatkan mencapai 76,35% 3. Meningkatkan kualitas
kesejahteraan pegawai hubungan antar unit
4. memberikan 4. Meningkatkan
kesempatan untuk kesejahteraan
meningkatkan pegawai
kemampuan kerja 5. memberikan
melalui pelatihan dan kesempatan untuk
pendidikan tambahan meningkatkan
kemampuan kerja
melalui pelatihan dan
pendidikan tambahan

7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

10 Diagnosis Terbanyak (AM. 7)
Laporan 10 Besar Diagnosis Rawat Inap Oktober 2016

No Nama Penyakit Jumlah

1 64
DHF
2 57
OBSTETRI
3 51
DEMAM TIFOID
4 49
GASTRITIS
5 30
PNEUMONIA
6 27
GE
7 27
TB
8 24
DM
9 23
PPOK
10 21
ANEMIA
8. Manajemen Keuangan
Total Asset Turn Over (AM. 8)
Analisis Belum bisa dilakukan karena Bagian Keuangan Masih Belajar untuk menghitung Total
Asset Turn Over

9.Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien dan keluarga
Kepatuhan cuci tangan pegawai RS (AM. 9)
Belum bisa dilakukan analisis karena belum ada data dari Panitia PPI
INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada table berikut:

NO STANDAR JUDUL INDIKATOR

1 SKP 1: Mengidentifikasi Pasien Dengan presentase pemasangan gelang identitas pasien
Benar Rawat Inap
2 SKP 2 : Meningkatan Komunikasi yang presentase pelaksanaan Read Back
Efektif ditandatangani oleh pemberi intruksi dalam
wakrtu 1 x 24 jam
3 SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat - kepatuhan double check pada pemberian obat
obatan yang harus Diwaspadai hing alert
4 SKP 4: Kepastian tepat lokasi , tepat kepatuhan dalam melakukan site marking pada
prosedur tepat pasien bedah pasien rencana bedah
5 SKP 5: Pengurangan resiko infeksi presentase kepatuhan pegawai dalam
akibat perawatan kesehatan melaksanakan pada 5 moment cuci tangan
6 SKP 6: Pengurangan resiko cedera angka kejadian pasien jatuh dari tempat tidur
pasien akibat terjatuh selama rawat inap
b. Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP )
1. SKP 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

STANDAR SKP.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

JUDUL Presentase pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang
OPERASIONAL dilakukan dengan pemasangan gelang dengan jumlah pelaksanaan Prosedur
identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang
memerlukan identifikasi pasien.
Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk darah
3. Mengambil sampel darah
4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan prosedur
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas,
untuk di rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap
menanyakan nama dan cek nomor rekam medis.
ALASAN DAN Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk
IMPLIKASI mencegah kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan
pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan atau
kesalahan pemberian obat.
NUMERATOR Jumlah terpasangsangnya gelang identitas pasien rawat inap
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap
FORMULA Jml terpasangnya gelang identitas pasien rawat inap x 100
Jumlah seluruh pasien rawat inap ( kali )
STANDAR 100 %
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
REKAPITULASI bulanan
UNIT
ANALISA & triwulan
PELAPORAN
AREA IGD, Poliklinik
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Kasus dipasang
N Tanggal
PENCATATAN Unit Nama pasien No.RM gelang identitas
O masuk
Ya Tidak
1
2
3
Verifikasi :
 2. SKP 2 PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

STANDAR Skp 2 : Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL Peresentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan
ditandatangani ( Sign Here ) oleh pemberi intruksi dalam waktu 1 x 24 jam
TUJUAN Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi
Instruksi
DEFINISI
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
OPERASIONAL dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membaca kembali instruksi; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan
stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi
instruksi ( sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah
dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone
( instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll ).
NUMERATOR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dalam waktu 1 X 24 jam
sejak instruksi disampaikan
DENOMINATOR Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
FORMULA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X
100
Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
STANDAR Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,
KRITERIA INKLUSI Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA Seluruh intruksi verbal tidak terdokumentasi
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive
sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang
memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan ( dilakukan dengan
cross monitoring jika memungkinkan )
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN Jumlah Jumlah instruksi
instruksi verbal yang telah
Nama verbal yang di read back,
NO No.RM DPJP
Tanggal Pasien terindefikasi write back dan
sign here dengan
tepat dan benar
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
7
 3. SKP 3 : PENINGKATAN KEMANAN OBAT YANG DIWASPADAI ( HIGH – ALERT )

STANDAR SKP 3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

JUDUL Kepatuhan Double Check pada pemberian High Alert
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan
OPERASIONAL pemberian obat high alert yang tidak sesuai dengan standar prosedur yang
ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai ( high alert medication ) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius ( sentinel event ) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan ( adverse event )
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
ALASAN DAN Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat
IMPLIKASI mengakibatkan terjadinya kematian ( sentinel event ) maupun Kejadian yang Tidak
Diharapkan ( KTD )
NUMERATOR Jumlah pegawai Farmasi yang patuh Double check pada pemberian Obat High Alert
DENOMINATOR Jumlah pegawai Farmasi yang memberikan Obat High Alert
FORMULA Jumlah pegawai Farmasi yang patuh Double check pada pemberian Obat High Alert x
100
Jumlah pegawai Farmasi yang memberikan Obat High Alert
STANDAR 100 %
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
REKAPITULASI bulanan
UNIT
ANALISA & Triwulan
PELAPORAN
AREA Ins. Farmasi
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Jumlah yang
PENCATATAN N TANGGAL Jumlah pemberian
patuh Double %
O Obat High Alert
Check
1 2 3 4 5
1
2
3
Verifikasi
 4. SKP 4 KEPASTIAN OPERASI : TEPAT LOKASI – TEPAT – PROSEDUR, TEPAT- PASIEN

SKP 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan
STANDAR pada Pasien yang Benar
JUDUL Presentase kepatuhan melakukan site marking pada pasien rencana bedah
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian terhadap keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang
OPERASIONAL salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan
operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang
yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan
operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakan prosedur time out. Prosedur time out
adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/ incisi untuk
melakukan verifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien
yang benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum
tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
ALASAN DAN Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang
IMPLIKASI membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang
menyeluruh, oleh karena itu tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi ( high
risk ) terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah patuh melakukan site marking pada pasien rencana bedah
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien bedah
FORMULA Jumlah patuh melakukan site marking pada pasien rencana bedah X 100
Jumlah seluruh pasien bedah
STANDAR 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh tindakan operasi
KRITERIA Tindakan operasi salah orang, salah sisi, salah prosedur
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register pasien rencana bedah dilakukan setiap hari di kamar Bedah
REKAPITULASI Setiap bulan
UNIT
ANALISA & Triwulan
PELAPORAN
AREA Instalasi kamar Bedah
PIC Ketua KPRS
FORMAT Register kamar bedah ( elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan )
PENCATATAN n pasien yang dilakukan site jumlah pasien
tanggal %)
o marking bedah / hari
1 2 3 4 5
1
2
3
4
 5. SKP 5 PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

STANDAR SKP 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan
OPERASIONAL dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud
adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN DAN Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
IMPLIKASI langkah dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi
nosokomial, sehingga berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan
merupakan upaya positif dalam program keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen ( kali ) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x
100% =___%
STANDAR Minimal 60%
KRITERIA INKLUSI Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien
KRITERIA EKSKLUSI Tidak semua tenaga kesehatan terlibat dalam pelayanan medis
PENCATATAN Hanya bisa surveilans ( observasi langsung ) dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi ( dilakukan dengan
cross monitoring jika memungkinkan ) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WIB.
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua unit pelayanan
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
PENCATATAN lima momen sesuai format PPI-RS
FORMAT Nama Aktifitas
PENCATATAN % kepatuhan 6
petugas petugas
N Tang langkah cuci Petugas
Unit yang yg
O gal tangan monitoring
dimonitori dimonitori
(ya / tdk)
ng ng
6 7
1 2 3 4 5
1
2
3
 6. SKP 6 PENGURANGAN PASIEN RESIKO JATUH

STANDAR SKP 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di RS
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONAL berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai
berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
IMPLIKASI membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya
untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
DENOMINATOR Seluruh jumlah pasien jatuh dalam bulan yang sama
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
STANDAR 0%
KRITERIA INKLUSI  Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
 Klasifikasi Perlukaan;
o None – pasien tidak mengalami perlukaan
o Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat
topical, memar atau lecet
o Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo
pada sendi atau otot
o Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau
membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
o Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh
o UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang ada
KRITERIA EKSKLUSI Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak
berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi),
Pasien yang jatuh dengan kategori level luka 1 ’none’
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
N Nama Keterangan ( tidak ada/ tidak
Tanggal NO. RM
O Pasien lengkap )
1 2 3 5 6
1
2
3
c. Analisa, Monitoring, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut
PENGUKURAN MUTU TINGKAT RUMAH SAKIT
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Pemasangan gelang identitas pasien rawat inap (AKP. 1)

Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal.

PERSENTASE PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

RAWAT INAP
100%

50%
TARGET 100%
0%
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16
Analisis

Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator SKP Presentase pemasangan gelang identitas
pasien rawat inap di RSU Bina Kasih telah mengalami perubahan yang sangat meningkat dan
sesuai standar yaitu 100%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Pemantauan Capaian target dalam 3 Membuat
capaian target 100% capaian target oleh bulan terakhir 100 % Indikator baru
TIM dan Direksi
2. Usulan
penambahan
tenaga.

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Pelaksanaan Read Back ditandatangani oleh pemberi intruksi dalam waktu 1 x 24 jam
(AKP. 2)

PERSENTASE PELAKSANAAN READ BACK DITANDA

TANGANI OLEH PEMBERI INSTRUKSI DALAM WAKTU 1X
24 JAM

40%

20%

0% TARGET 100%
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16
Analisa
Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator SKP pelaksanaan Read Back, Write Back oleh
penerima Instruksi dan ditandatangani oleh pemberi intruksi dalam waktu 1 x 24 jam di RSU Bina
Kasih telah mengalami perubahan tetapi masih jauh dari standar yaitu hanya 30 %

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Kepala Instalasi/ Unit Capaian target Supervisi oleh
capaian target 100% mengingatkan kembali dalam 3 bulan Ka.Uni/
untuk melaksanakan terakhir 100 % Instalasi
read back dan
ditandatangani oleh
pemberi instruksi
2. Supervisi oleh kepala
Instalasi atau kepala ruang.

3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Kepatuhan double check pada pemberian obat hing alert
(AKP. 3)

KEPATUHAN DOUBLE CHECK PADA PEMBERIAN OBAT HIGH

ALERT
100%
80%
60%
40%
TARGET 100%
20%
0%
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16

Analisis

Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator SKP kepatuhan double check pada pemberian
obat high alert di RSU Bina Kasih telah mengalami perubahan yang sangat meningkat tetapi
belum memenuhi standar yaitu hanya 85%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi SPO double Capaian target Supervisi oleh
capaian target 100% check pada pemberian obat dalam 3 bulan Ka.Uni/
high alert terakhir 100 % Instalasi
2. Supervisi oleh kepala
Instalasi atau kepala ruang. Tetap
3. Supervisi oleh KPRS Sosialisasi
rutin SPO
4. Kepastian Tepat Pasien, Tepat Prosedur
Kepatuhan dalam melakukan site marking pada pasien rencana bedah (AKP. 4)

PERSENTASE KEPATUHAN MELAKUKAN SITE MARKING PADA

PASIEN RENCANA BEDAH

100%

80%

60%

40%

20% TARGET 100%

0%
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16
Analisis

Dari grafik terlihat bahwa hasil capaian indikator SKP Presentase kepatuhan melakukan site
marking pada pasien rencana bedah di RSU Bina Kasih telah mengalami perubahan yang sangat
meningkat tetapi belum memenuhi standar yaitu hanya 85%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi SPO site Capaian target Supervisi oleh
capaian target 100% marking pada pasien dalam 3 bulan Ka.Uni/
rencana bedah terakhir 100 % Instalasi
2. Supervisi oleh kepala
Instalasi atau kepala ruang. Tetap
3. Supervisi oleh KPRS Sosialisasi
rutin SPO

5.Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Kepatuhan Cuci Tangan (AKP. 5)

Belum bisa dilakukan analisis karena belum ada data dari Panitia PPI