CONTOH

PERANGKAT
ASESMEN
SKEMA SERTIFIKASI :
_Unit kompetensi

UNIT KOMPETENSI:
AK.3

TIM PERUMUS:

2016

PENTING!

Form perangkat asesmen yang digunakan disesuaikan dengan metode yang telah ditentukan.
PERANGKAT ASESMEN OBSERVASI-DEMONSTRASI

FR-PA-04A
Perangkat asesmen: Tugas Praktik
Nama Asesi:
Nama Asesor:
Unit kompetensi: AK.3
Kualifikasi: Kompetensi Hematologi
Tanggal: 10 September 2016
TUK: Hotel Grand Royal Panghegar Bandung
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK

Pencapaian Penilaian
No.
Uraian Kompetensi POIN YANG DICEK/ DIOBSERVASI
KUK Ya Tidak K BK

1.1 Menerima form permintaan pemeriksaan

laboratorium dari dokter yang meminta
dan memastikan kesesuaian data pasien

1.2 Memastikan diagnosa pasien dengan form

permintaan pemeriksaan laboratorium telah
sesuai

1.3 Mempersilahkan pasien untuk duduk untuk

1.1s/d
1. Memersiapan pasien . didapatkan rasa nyaman
1.4

1.4 Mengkomunikasikan rencana pengambilan

sampel darah dan resiko yang mungkin
terjadi kepada pasien
1.5 Menyiapkan APD sesuai yang diperlukan
dan sesuai dengan standart

2.1 Melakukan pengambilan darah sesuai

prosedur

2.Mempersiapkan 2.2 Melakukan penanganan specimen darah

2.1 s/d pengambilan specimen
2.3
2.3 Melakukan persiapan peralatan ready to use
dan telah dilakukan QC

2011 ASSESSMENT TOOLS 2

 3.1 Menyiapkan sampel yang telah
dikumpulkan untuk diproses lebih lanjut atau
disimpan sesuai dengan kebutuhan jenis
pemeriksaan
3.2 Melakukan kesesuaian label atau barcode
dengan form permeriksaan laboratorium

3.3 Pemeriksaan sampel menggunakan

Hematology Analizer

3.4 Memvalidasi hasil pemeriksaan jika hasil

normal langsung diberikan ke validator
tetapi jika hasil meragukan dilakukan
croscek ulang (jika telah dilakukan croscek
3.1 s/d hasil tetap abnormal maka segera
3.4 3. Pemeriksaan dilaporkan dokter DPJP)
Hematologi 3.5 melakukan kontrol alat

3.6 melakukan shut down harian

3.7 menghidupkan alat

4.1 Melakukan penyerahan hasil sesuai

dengan nama dan pasien yang diperiksa
4.1 s/d 4 Penyerahan Hasil
4.2 4.2 Mengucapkan terima kasih

Umpan balik

2011 ASSESSMENT TOOLS 3

 Tanda tangan asesor:
Rekomendasi Kompetensi:
Kompeten
Belum kompeten Tanda tangan asesi:

2011 ASSESSMENT TOOLS 4

LEMBAR INSTRUKSI TUGAS PRAKTIK (DEMONSTRASI)

FR-PA-04B
Perangkat asesmen: Tugas Praktik
Nama Asesi:
Nama Asesor: Titis Dwi Wisnuwardhani, S.Si
Unit kompetensi: AKA.UJI.047.A Melakukan Pengambilan Darah (Flebotomi)
Kualifikasi:

Tanggal:

TUK

A. Petunjuk
1. Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum melaksanakan praktek
2. Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan
3. Seluruh proses kerja mengacu kepada SOP/WI/IK yang dipersyaratkan
4. Waktu pengerjaan yang disediakan 60 menit

B. Langkah-langkah Kerja :

1 Laksanakan persiapan pasien Melakukan Pengambilan Darah (Flebotomi)

2 Lakukan langkah mempersiapkan pengambilan darah dengan baik
3 Lelakukan pengambilan darah vena dan kapiler dengan baik sesuai kebutuhan
4 Laksanakan prosedur setelah pengambilan darah dengan baik

2011 ASSESSMENT TOOLS 5

PERANGKAT ASESMEN PERTANYAAN TERTULIS UNTUK PENGETAHUAN

FR-PA-06A
Perangkat asesmen: Pertanyaan tertulis untuk pengetahuan
Nama Asesi:
Nama Asesor: Titis Dwi Wisnuwardhani, S.Si
Unit kompetensi: AKA.UJI.047.A Melakukan Pengambilan Darah (Flebotomi)
Kualifikasi:

Tanggal:

TUK
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/KUK

Petunjuk :

1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan

2. Jawablah seluruh pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas
3. Waktu yang disediakan 30 menit
4. Sifat pengerjaan close book
5. Tidak diperkenankan menggunakan HP pada saat tes berlangsung

Daftar Pertanyaan :

Pertanyaan secara lisan :

1.1.1 Sebutkan 5 hal penting dan utama yang perlu dicek pada form permintaan pemeriksaan?

1.1.2 Bagaimana pendapat anda tentang permintaan ijin saat pengambilan darah, perlukah dilakukan?
Dan jelaskan mengapa?

1.1.3 Bagaimanakah seharusnya sudut posisi jarum saat pengambilan darah?

1.1.4 Hal-hal apa sajakah yang seharusnya kita infokan kepada paisen saat akan dilakukan tindakan
pengambilan darah?
1.1.5 Menurut anda bagaimanakah standart dari kondisi jarum vacutainer yang akan kita gunakan?
1.2.1 Sebutkan 3 (tiga) saja APD apa saja yang perlu dipakai saat melakukan tindakan
phlebotomy?

1.2.2 Sebutkan 5 (lima) saja alat dan bahan yang harus tersedia saat akan melakukan
tindakan phlebotomy?

1.2.3 Sebutkan urutan draw tube blood dari pemeriksaan hematologi, kimia, mikrobiologi dan
coagulasi?

2011 ASSESSMENT TOOLS 6

Pertanyaan pilihan :
1.3.1 Di vena manakah yang sebaiknya kita lakukan tusukan?
a. Vena arteri
b. Vena bracialis
c. Vena crusial
d. Vena mediana cubiti
1.3.2 Desinfektan apa yang sebaiknya kita gunakan pada saat akan melakukan phebotomy?
a. Alkohol 85%
b. Alkohol 70%
c. Alkohol 90%
d. Betadine
1.3.3 Berapa jarak pemasangan torniquet dari daerah tusukan?
a. 3-4 jari
b. 5-6 jari
c. 7-8 jari
d. 9-10 jari
1.3.4 Sebutkan hal-hal yang kadang tidak terduga saat penusukan? Kecuali,
a. Darah didapat sesuai volume
b. Vena kecil
c. Jarum meleset menembus vena
d. Pasien pingsan
1.3.7. Untuk pemeriksaan darah lengkap, vacutainer dengan warna tube apa yang harus
digunakan?
a. merah
b. biru
c. ungu
d. kuning

Pertanyaan essay :

1.4.1 Apa yang anda ketahui tentang pengertian dari sampah medis dan non medis?

1.4.2 Apakah fungsi dari pelabelan atau system barcode pada tabung darah (vacutainer)?

1.4.3 Berapa lamakan waktu maksimal dari sampel pemeriksaan glukosa darah untuk segera
dilakukan pemeriksaan jika darah merahnya tidak segera dipisahkan dengan serum?

2011 ASSESSMENT TOOLS 7

Umpan balik

Tanda tangan asesor:

Rekomendasi Kompetensi:
Kompeten
Belum kompeten Tanda tangan asesi:

2011 ASSESSMENT TOOLS 8

LEMBAR JAWABAN ASESMEN PERTANYAAN TERTULIS UNTUK PENGETAHUAN

FR-PA-06B
Perangkat asesmen: Pertanyaan tertulis untuk pengetahuan
Nama Asesi:
Nama Asesor: Titis Dwi Wisnuwardhani, S.Si
Unit kompetensi: AKA.UJI.047.A Melakukan Pengambilan Darah (Flebotomi)
Kualifikasi:

Tanggal:

TUK

Keputusan
NO Jawaban Asesi
K BK

2011 ASSESSMENT TOOLS 9

 Keputusan
NO Jawaban Asesi
K BK

2011 ASSESSMENT TOOLS 10

Jawaban pertanyaan lisan: (40)
1.1.1 Nama, no.rekam medis, identitas lain( alamat, ttl, no.hp), tanggal, jenis pemeriksaan,
diagnose, dokter yang mengirim, poli klinik
1.1.2 Perlu, karena sesuai UU perlindungan konsumen No.8 Tahun 1999 tentang hak
kenyamanan, keamanan, keselamatan dan atas informasi yang benar, jelas, dan jujur.
Dan UU No.36 Tahun 2009 tentang hak memperoleh pelayanan kesehatan yang
memadai dan ganti rugi akibat dari kelalaian petugas kesehatan
1.1.3 30-45 derajat
1.1.4 Guna pemeriksaan dan resiko dari phlebotomy
1.1.5 Disposable, steril, tajam, dan sesuai ukuran
1.2.1 Sarung tangan, jaslab, masker
1.2.2 Vacutainer, holder, kapas steril, alkohol, plester
1.2.3 Mikro coagulasi kimia hema

Jawaban pertanyaan multiple choice (30)

1.3.1 D
1.3.2 B
1.3.3 A
1.3.4 A
1.3.7 C

Jawaban essay (30)

1.4.1 Medis: untuk sampah dari bahan dan alat yang terkontaminasi specimen medis (plastic
warna kuning)
Ex: jarum bekas pakai (safety box/ jerigen plastik agar aman dan tidak menusuk saat
dibawa ke incerator), tube sisa sampel, bekas kapas alcohol yang telah dipakai, sarung
tangan bekas

Non medis: untuk sampah umum yang tidak ada hubungannya dengan medis atau
specimen (plastic warna hitam)
Ex: sisa kertas, plastic wadah reagent, sterofom bekas reagent
1.4.2 Agar tidak tertukar dengan pasien lain, untuk pencapaian hasil yang valid dan benar dari
pasien yang diperiksa (tidak ada keraguan), memastikan jenis dari pemeriksaan sampel
yang diperiksa
1.4.3 Max 2jam dari setelah diambil darahnya, maka sebaiknya segera mungkin dilakukan
pemeriksaan glukosa jika serum tidak segera dipisahkan dari sel darah merahnya

2011 ASSESSMENT TOOLS 11

 2011 ASSESSMENT TOOLS 12